韓雪昆，馬兆龍，楊文貴

·病例報告·

胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并胸骨柄體脫位1例

Treatment of sternoclavicular joint dislocation combined with manubriosternal joint dislocation:report of one case

韓雪昆，馬兆龍，楊文貴

回顧性分析1例胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并胸骨柄體脫位的患者，經(jīng)手術(shù)治療，恢復(fù)良好。

關(guān)節(jié)脫位； 胸鎖； 胸骨柄體； 內(nèi)固定

創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位約占肩部關(guān)節(jié)脫位的3%[1]，胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位是一種特殊類型的胸骨損傷，國內(nèi)外鮮有報道，臨床上胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并胸骨柄體脫位更為罕見，現(xiàn)將本科2014年12月診治的1例報告如下。

臨床資料

患者女性，55歲，因道路交通傷致傷胸部、頭面部疼痛2h入院。患者約2h前被一輛小貨車撞傷胸部，感前胸部疼痛明顯，深吸氣或咳嗽時更甚，輕度胸悶、氣急，吞咽困難。既往體健，入院查體：生命體征平穩(wěn)，右側(cè)前胸壁明顯凹陷畸形，胸壁靜脈無曲張，可見輕微反常呼吸運動，呼吸運動減弱，語顫兩側(cè)基本對稱，右側(cè)腋前線至鎖骨中線處壓痛明顯,可觸及骨擦感,未觸及明顯皮下捻發(fā)感；左鎖骨中線第2～4肋處壓痛明顯，骨擦感不明顯，胸骨柄體結(jié)合處畸形明顯，伴明顯的壓痛，雙肺部叩診清音，呼吸音粗，無明顯啰音及哮鳴音；左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處變平、壓痛，鎖骨胸骨端不能觸及，左肩關(guān)節(jié)活動受限。CT：左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位(圖1a)，右側(cè)第1～7肋骨及左側(cè)第2、3肋骨骨折，兩肺挫傷，右肺明顯，右側(cè)胸腔積液，縱隔內(nèi)積氣，右前、側(cè)胸壁皮下積氣。胸骨側(cè)位片：胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位(圖1b)。診斷：左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并胸骨柄體脫位，右側(cè)1～7多根多處肋骨骨折，左側(cè)第2、3肋骨骨折，兩側(cè)肺挫裂傷，兩側(cè)少量血氣胸，縱隔氣腫。入院后送ICU監(jiān)護，病情平穩(wěn)后與胸外科合作，在氣管插管全麻下行左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位T形鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)+胸骨柄體脫位切開復(fù)位鎖定加壓鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)+胸腔鏡右側(cè)胸腔探查+右側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位肋骨接骨板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后復(fù)查胸鎖關(guān)節(jié)CT(圖1c)+胸骨側(cè)位片(圖1d)示胸鎖關(guān)節(jié)及胸骨柄體位置良好。

討 論

胸鎖關(guān)節(jié)或者胸骨柄體只有在受到巨大的暴力之后才能導(dǎo)致脫位，本例患者系遭受小貨車撞擊所致，其外力作用強大。胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位分為兩種類型，Ⅰ型：胸骨體向背側(cè)移位，多為暴力直接作用于胸骨體；Ⅱ型：胸骨柄向背側(cè)移位，相對多見，多為屈曲壓縮作用于上胸部，通過鎖骨、下頜骨或第1、2肋骨使胸骨柄向后脫位。胸鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上以間接暴力多見，前后脫位發(fā)生率文獻報道不一，最常見的原因是交通事故，其次是運動導(dǎo)致的慢性勞損。該患者系道路交通傷直接撞擊胸壁致多發(fā)肋骨骨折、胸骨柄體關(guān)節(jié)I型脫位、胸鎖關(guān)節(jié)后脫位。

圖1 a.術(shù)前胸鎖關(guān)節(jié)CT;b.術(shù)前胸骨側(cè)位片;c.術(shù)后胸鎖關(guān)節(jié)CT;d.術(shù)后胸骨側(cè)位片

胸鎖關(guān)節(jié)脫位多合并肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸、四肢骨折、胸椎骨折等，向后脫位的鎖骨內(nèi)端因壓迫縱隔內(nèi)重要組織器官可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，包括：呼吸困難、血管損傷、臂叢神經(jīng)損傷、氣胸、吞咽困難等，甚至死亡；而胸骨柄體脫位常繼發(fā)心肌損傷。Gouldman和Miller[2]報道發(fā)生率為18%，因此此類患者需及時檢查心肌酶譜和心電圖，做到早診斷、早治療。對于單純的創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位或胸骨柄體脫位一般可通過手法復(fù)位外固定取得成功，但本例患者同時合并多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸等，若行閉合復(fù)位可能導(dǎo)致新的醫(yī)源性損傷，加重上述損傷，而且外固定不牢靠、術(shù)后需限制活動，不方便護理，故需手術(shù)治療。胸鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法包括切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)、普通鋼板、T形鋼板、肩鎖鋼板內(nèi)固定術(shù)及鎖骨近端切除術(shù)等，胸骨柄體脫位手術(shù)方法包括多根鋼絲交叉內(nèi)固定、普通鋼板螺釘內(nèi)固定、鎖定加壓鋼板螺釘內(nèi)固定等。該患者行左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位T形鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)+胸骨柄體脫位切開復(fù)位鎖定加壓鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)+胸腔鏡右側(cè)胸腔探查+右側(cè)多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位肋骨接骨板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

[1] Courtbrown CM，Heckman JD，McQueen MM，et al.洛克伍德格林成人骨折[M].8版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016:1611.

[2] Gouldman JW,Miller RS.Sternal fracture: a benign entity[J]．Am Surg ，1997，63(1):17-19.

(本文編輯： 黃利萍)

210039 南京，南京梅山醫(yī)院骨科

楊文貴，E-mail:wukong9909@126.com

1009-4237(2017)07-0558-01

R 687.4

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.026

2016-05-16)