錢(qián) 雄，鄭龍坡

·經(jīng)驗(yàn)交流·

關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)與成形縫合術(shù)治療盤(pán)狀半月板損傷的臨床對(duì)比研究

Clinical comparative study of the treatment of discoid meniscus injury by arthroscopic meniscus resection and surgical suture

錢(qián) 雄，鄭龍坡

將收治的67例盤(pán)狀半月板損傷患者分為兩組，成形組32例采用關(guān)節(jié)鏡下成形縫合術(shù)，切除組35例采用關(guān)節(jié)鏡下全切除術(shù)，對(duì)比兩組手術(shù)前后Lysholm評(píng)分、活動(dòng)度、國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)評(píng)分。認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)與成形縫合術(shù)均能改善患者臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能，成形縫合術(shù)療效優(yōu)于全切除術(shù)。

半月板損傷； 關(guān)節(jié)鏡； 切除術(shù)； 縫合術(shù)

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野廣等特點(diǎn)，且術(shù)后患者可盡早進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)已成為半月板損傷的主要治療手段[1]。完全型盤(pán)狀半月板損傷常出現(xiàn)層狀裂，伴有多個(gè)部位撕裂。甚至可伴有前后角撕裂，治療難度較大。以往臨床通常采用關(guān)節(jié)鏡半月板全切除術(shù)治療，術(shù)后患者的臨床癥狀能得到較快緩解，且能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，但該手術(shù)會(huì)加速患者的關(guān)節(jié)軟骨退變，可導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎[2]。隨著臨床對(duì)半月板生物特性研究的深入及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，完全型盤(pán)狀半月板損傷采用成形縫合術(shù)治療，能盡量保留半月板解剖結(jié)構(gòu)，保持膝關(guān)節(jié)生物學(xué)功能，防止或緩解骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本研究對(duì)32例完全型半月板損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下成形縫合術(shù)治療，與關(guān)節(jié)鏡下切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，比較兩種術(shù)式的療效。

臨床資料

1 一般資料 選取2011年6月～2013年5月上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院收治的完全型膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板損傷患者67例，根據(jù)患者自我意愿選擇手術(shù)方式的不同，將全部患者分為兩組。成形組32例，男性19例，女性13例；年齡18～47歲，平均29.2歲；左膝15例，右膝17例；其中伴有關(guān)節(jié)彈響31例，關(guān)節(jié)內(nèi)別卡感30例，關(guān)節(jié)腫脹17例，屈伸受限8例，跛行2例。切除組35例，男性22例，女性13例；年齡19～45歲，平均28.8歲；左膝16例，右膝19例；其中伴有關(guān)節(jié)彈響34例，關(guān)節(jié)內(nèi)別卡感32例，關(guān)節(jié)腫脹18例，屈伸受限7例，跛行2例。兩組男女比、年齡、患病部位、伴有癥狀對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢測(cè)，確診為外側(cè)完全型半月板損傷，出現(xiàn)層狀撕裂，伴有其他部位撕裂，甚至伴有前后角撕裂；(2)年齡18～47歲；(3)符合該院倫理相關(guān)規(guī)定，患者同意知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他Watanabe分型的半月板損傷；(2)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變或其他軟組織損傷；(3)依從性差，精神病患者；(4)身體重要器官嚴(yán)重疾病。

3 治療方法 切除組：采用關(guān)節(jié)鏡下半月板全切除術(shù)。采用全身麻醉。于髕韌帶外側(cè)緣與外側(cè)關(guān)節(jié)之間的凹陷內(nèi)，距關(guān)節(jié)線1～1.5cm處作長(zhǎng)約8mm的橫切口。置入關(guān)節(jié)鏡，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜及損傷半月板，切除半月板周?chē)毫牙奂敖Y(jié)構(gòu)。成形組：采用關(guān)節(jié)鏡下成形縫合術(shù)。采用全身麻醉。運(yùn)用30°關(guān)節(jié)鏡探查膝關(guān)節(jié)，全面了解損傷部位的類型、程度、范圍等情況(圖1a)。于髕韌帶外側(cè)緣與外側(cè)關(guān)節(jié)之間的凹陷內(nèi)，距關(guān)節(jié)線1～1.5cm處作長(zhǎng)約8mm的橫切口，作為前內(nèi)側(cè)入口。置入關(guān)節(jié)鏡鞘及套管并推入膝關(guān)節(jié)前外側(cè)。變換膝關(guān)節(jié)為伸直位，置入30°關(guān)節(jié)鏡。從前內(nèi)側(cè)入口置入刨削刀，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜。從前外側(cè)入口置入籃鉗，切除半月板中心部位，將圓狀切成C形，同時(shí)將內(nèi)側(cè)游離緣修整齊，保留滑膜邊緣約1.0cm，使保留的形狀與正常半月板的形態(tài)相似。若患者半月板呈桶柄狀撕裂，可沿邊緣成形。若為完全層狀裂則切除下面一層，保護(hù)前后角附著點(diǎn)。若為部分層狀裂則切開(kāi)成形，若前部層狀裂則沿前部裂向后切開(kāi)，分為上下層，切除下層，保護(hù)后角附著點(diǎn)；若外后部層狀裂則將前側(cè)半月板分為上下層，切除下層，保護(hù)前角附著點(diǎn)。運(yùn)用縫合針將前外側(cè)或后部縫合固定(圖1b)。操作時(shí)將縫合針導(dǎo)向管斜面扣向半月板迅速插入，從關(guān)節(jié)囊皮膚穿出，縫合線選擇第2針穿出關(guān)節(jié)囊，最后在皮下切開(kāi)處將兩端打結(jié)固定(圖1c)。術(shù)后探查半月板，確保其牢固穩(wěn)定(圖1c)。

a b c

圖1 患者男性，32歲，道路交通傷1個(gè)月。a.關(guān)節(jié)鏡下顯示，術(shù)前外側(cè)盤(pán)狀半月板顯著增寬及增厚;b.對(duì)腘肌肌腱裂孔前方進(jìn)行愛(ài)惜邦2號(hào)縫線縫合;c.對(duì)腘肌肌腱裂孔前方縫線縫合術(shù)后檢查

4 觀察指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月，采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能變化情況；運(yùn)用國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月患肢功能恢復(fù)情況。記錄患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；隨訪12個(gè)月，觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

6 結(jié)果

6.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能改善情況 兩組術(shù)前Lysholm評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后Lysholm評(píng)分均顯著升高(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，成形組Lysholm評(píng)分顯著低于切除組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組Lysholm評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月，成形組Lysholm評(píng)分顯著高于切除組(P<0.05),見(jiàn)表1。

6.2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、IKDC評(píng)分變化情況 兩組術(shù)前活動(dòng)度、IKDC評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后活動(dòng)度、IKDC評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；成形組術(shù)后活動(dòng)度、IKDC評(píng)分顯著高于切除組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分比較(分

表2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、IKDC評(píng)分變化情況

與同組術(shù)前比較：*t=13.245、14.354，P=0.000、0.000；與同組術(shù)前比較：△t=7.122、7.453，P=0.000、0.000

6.3 術(shù)中觀察及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中觀察兩組患者半月板損傷情況。成形組：滑膜嚴(yán)重增生8例；前部層狀裂11例；外后側(cè)層狀裂13例；完全層狀裂10例；桶柄狀撕裂7例；前角撕裂6例；后角撕裂4例。切除組：滑膜嚴(yán)重增生6例；前部層狀裂10例；外后側(cè)層狀裂12例；完全層狀裂12例；桶柄狀撕裂8例；前角撕裂5例；后角撕裂6例。兩組半月板損傷情況對(duì)比無(wú)明顯差異。隨訪12個(gè)月后，全部患者無(wú)明顯關(guān)節(jié)交鎖、彈響、疼痛、屈伸受限出現(xiàn)，并且未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)損傷、下肢血管損傷等并發(fā)癥。成形組出現(xiàn)關(guān)節(jié)輕度腫脹2例，腘窩輕度不適1例；切除組出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙壓痛2例，負(fù)重行走疼痛1例。

討 論

盤(pán)狀半月板是指膝關(guān)節(jié)半月板增大增厚呈圓盤(pán)狀，表現(xiàn)為解剖結(jié)構(gòu)異常、形態(tài)畸形、血供缺乏，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不利于負(fù)荷傳導(dǎo)[3]。盤(pán)狀半月板特異性特征為關(guān)節(jié)彈響，臨床表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)疼痛、間隙壓痛、關(guān)節(jié)交鎖、屈伸受限等[4]。大部分專家認(rèn)為，盤(pán)狀半月板是由于胚胎發(fā)育異常所致，這種異常表現(xiàn)為：(1)膝關(guān)節(jié)半月板解剖結(jié)構(gòu)異常[5]；(2)組織結(jié)構(gòu)異常；(3)血液供應(yīng)不足。盤(pán)狀半月板中央血供嚴(yán)重不足，損傷后愈合能力較差。因此盤(pán)狀半月板極易發(fā)生損傷。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷輕、視野清晰、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。切除術(shù)能盡快緩解患者臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。但殘留半月板承受應(yīng)力與切除的范圍呈正比，即患者膝關(guān)節(jié)接觸面積減少一半，則承受應(yīng)力會(huì)增加4倍，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)繼發(fā)性退行性變。馬武強(qiáng)等[6]對(duì)17例盤(pán)狀半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡下全切除術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎15例，發(fā)生剝脫性軟骨炎2例。因此盡可能保留半月板結(jié)構(gòu)，有助于提高患者預(yù)后。關(guān)節(jié)鏡下成形術(shù)能盡可能保留半月板生物學(xué)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性與正常水平接近，防止或減輕關(guān)節(jié)退變。隨著臨床對(duì)半月板生物學(xué)特性研究的深入，縫合術(shù)逐漸受到廣大外科醫(yī)師的重視?？p合術(shù)能有效解除關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，防止或延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。完全型盤(pán)狀半月板損傷程度較復(fù)雜，常伴有層狀裂及其他部位撕裂，傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)鏡成形術(shù)無(wú)法完全清除未發(fā)生層狀裂的部位，臨床癥狀無(wú)法完全緩解，導(dǎo)致手術(shù)療效降低[7]。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下成形縫合術(shù)，盡可能保留半月板生物學(xué)結(jié)構(gòu)，促使膝關(guān)節(jié)力線接近正常水平，以提高患者療效。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后Lysholm評(píng)分、活動(dòng)度、IKDC評(píng)分均顯著提高。表明關(guān)節(jié)鏡下切除術(shù)及成形縫合術(shù)均能顯著改善患者臨床癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后3個(gè)月，切除組Lysholm評(píng)分顯著高于成形組，結(jié)果表明，與成形縫合術(shù)相比，切除術(shù)能更快改善患者臨床癥狀，近期療效發(fā)揮更快。而術(shù)后12個(gè)月，成形組Lysholm評(píng)分、活動(dòng)度、IKDC評(píng)分均顯著高于切除組，結(jié)果表明，與切除術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下成形縫合術(shù)盡可能保留了半月板的生物學(xué)功能，取得了更好的遠(yuǎn)期療效。

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(本文編輯： 秦 楠)

上海市科委產(chǎn)學(xué)研醫(yī)項(xiàng)目(14DZ1941002)

200700 上海，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院(錢(qián)雄)； 200092 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院(鄭龍坡)

鄭龍坡，E-mail:bonetumor2008@sina.com

1009-4237(2017)07-0539-03

R 687.4

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.018

2016-07-13；

2016-12-28)