周建華，單文軍，黃建波，熱娜

(中國人民解放軍第四七四醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆烏魯木齊830012)

國產(chǎn)血管塞介入治療兒童特殊類型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉療效觀察

周建華，單文軍，黃建波，熱娜

(中國人民解放軍第四七四醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆烏魯木齊830012)

目的評(píng)價(jià)國產(chǎn)血管塞封堵兒童長管狀特殊動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的療效。方法回顧性分析2014年10月至2015年11月中國人民解放軍第四七四醫(yī)院收治的5例特殊類型的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒的臨床資料，其中男性3例，女性2例；年齡6～11歲，平均(9.0±3.2)歲，動(dòng)脈導(dǎo)管呈長管漏斗型狀，主動(dòng)脈側(cè)及中段平均直徑4.28 mm，肺動(dòng)脈側(cè)平均直徑1.7 mm，平均長度12.8 mm。采用國產(chǎn)血管塞進(jìn)行介入封堵治療，血管塞直徑選擇較PDA直徑大20%～30%，術(shù)中采用經(jīng)胸彩色多譜勒超聲心動(dòng)圖及胸主動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)療效。結(jié)果5例患兒成功置入血管塞，心臟彩色多普勒超聲檢查及造影檢查血管塞位置正常，無分流，無脫落、移位、溶血等并發(fā)癥。結(jié)論血管塞介入治療兒童特殊類型的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉安全、有效。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；介入治療；血管塞

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)是常見的先天性心臟病，占先天性心臟病的10%～21%[1]，自20世紀(jì)90年代中期由美國AGA公司生產(chǎn)的Amplatzer封堵器應(yīng)用臨床以來，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療PDA已經(jīng)成為PDA首選的治療方法。但對(duì)于一些特殊類型的動(dòng)脈導(dǎo)管，如長管狀(≥12 mm)或直徑＜2 mm的PDA，Amplatzer封堵器不太適用。中國人民解放軍第四七四醫(yī)院自2014年10月至2015年11月應(yīng)用國產(chǎn)的血管塞介入封堵治療5例兒童特殊長管狀動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料5例中男性3例，女性2例；年齡6～11歲，平均(9.0±3.2)歲；經(jīng)臨床體檢、X線、及心臟彩色多譜勒超聲檢查確診為長管狀PDA。術(shù)中造影顯示，動(dòng)脈導(dǎo)管呈長管漏斗型狀，主動(dòng)脈側(cè)及中段平均直徑4.28 mm，肺動(dòng)脈側(cè)平均直徑1.7 mm，長度為10.5～18.1 mm，平均12.8 mm，平均動(dòng)脈壓18.5 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，均呈左向右分流。

1.2 封堵材料本組采用國產(chǎn)血管塞由科威眾邦公司生產(chǎn)，由鎳鈦合金絲紡織成圓柱形狀裝置，血管塞從4～16 mm共7種型號(hào)，長度為7 mm，其尾端焊接有微型螺母，可與主控鋼絲連接固定及釋放，血管塞直徑選擇較PDA中段直徑至少大20%～30%[2]。

1.3 封堵方法(1)采用氯胺酮靜脈麻醉或全身麻醉；(2)穿刺股動(dòng)、靜脈，置入動(dòng)脈鞘管，右心導(dǎo)管測肺動(dòng)脈及右心室的壓力，豬尾導(dǎo)管從升主動(dòng)脈到胸主動(dòng)脈測壓，確定有無主動(dòng)脈縮窄；(3)在主動(dòng)脈弓降部造影，確定PDA大小及形狀，測量主動(dòng)脈側(cè)、中段及肺動(dòng)脈側(cè)直徑；(4)選擇合適直徑的血管塞，先用泥鰍導(dǎo)絲及右冠造影導(dǎo)管，從動(dòng)脈側(cè)將右冠導(dǎo)管送到PDA近端，撤出泥鰍導(dǎo)絲，更換為190 mm加硬導(dǎo)絲，撤出右冠導(dǎo)管，沿加硬導(dǎo)絲送45°或180°輸送鞘到達(dá)PDA中段近肺動(dòng)脈側(cè)，將血管塞與主控鋼絲連接，沿輸送鞘送到PDA處，使血管塞盡量靠近動(dòng)脈導(dǎo)管的肺動(dòng)脈出口，后撤鞘管，釋放血管塞，經(jīng)心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查封堵器位置正常，無分流后，經(jīng)輸送輸注射少量造影劑，進(jìn)一步確定位置，釋放血管塞；(5)術(shù)后10 min行主動(dòng)脈弓降部造影，觀察療效，術(shù)后24 h，1、3、6、12個(gè)月行X線、心電圖及心臟彩色多普勒超聲檢查，術(shù)后48 h注意觀察尿液顏色，注意有無溶血。

2 結(jié)果

5例患兒成功置入血管塞，心臟彩色多普勒超聲檢查及造影檢查血管塞位置正常(圖1、圖2)，無分流，血管塞直徑4～8 mm，術(shù)中無血管塞脫落、移位、溶血等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪亦無血管塞脫落、移位等并發(fā)癥。

圖1 封堵前胸主動(dòng)脈造影示造影劑經(jīng)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管分流入肺動(dòng)脈

圖2 封堵后胸主動(dòng)脈造影示無造影劑入肺動(dòng)脈

3 討論

1967 年P(guān)orstmann等[3]首先開展經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵PDA的技術(shù)，到90年代中后期Amplatzer的臨床應(yīng)用，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵PDA已成為PDA首選的治療方法，幾乎所有的PDA均可通過封堵治療治愈，且并發(fā)癥少。隨著國產(chǎn)封堵器的應(yīng)用，PDA的介入治療更為普及。

Amplatzer蘑菇傘狀的PDA封堵適合絕大多數(shù)的PDA患者，由于Amplatzer PDA封堵器腰長為7 mm，而對(duì)于某些類型，PDA較長，在15 mm以上時(shí)，形態(tài)類似一種血管畸形，Amplatzer PDA封堵器不太適合。Amplatzer形態(tài)的血管塞是一種可控的自膨脹型血管栓塞器，材料與Amplatzer PDA封堵器相同，主要用于外周血管動(dòng)、靜脈畸形的栓塞治療。

長的PDA類似血管畸形，2005年Hoyer[4]報(bào)道一例幼兒長管形PDA應(yīng)用Amplatzer血管塞進(jìn)行封堵獲得成功。張戈軍等[2]報(bào)道了11例PDA長度8.4～20.9 mm，應(yīng)用Amplatzer血管塞進(jìn)行封堵全獲得成功，無任何并發(fā)癥，術(shù)后10 min行胸主動(dòng)脈造影PDA完全閉合，無殘余分流，5例1年隨訪未見再通。

本組最初1例PDA長度15.3 mm，直徑3 mm，肺動(dòng)脈側(cè)直徑為1.5 mm，選用6/8 mm Amplatzer形的PDA封堵器封堵失敗，改用直徑6 mm國產(chǎn)血管塞封堵成功。本組5例PDA的共同特點(diǎn)是：(1)PDA細(xì)長，長度10.5～18.1 mm(平均長度12.8 mm)；(2)最狹窄處位于肺動(dòng)脈側(cè)且遠(yuǎn)離氣管前緣。這種解剖特點(diǎn)不太適用Amplatzer形的PDA封堵器，更適用于血管塞治療。本組5例置入血管塞后，10 min后胸主動(dòng)脈造影及經(jīng)胸超聲檢查完全閉合，術(shù)中及術(shù)后未見血管塞移位、脫落等并發(fā)癥。

血管塞無專用的輸送鞘管，一般可根據(jù)血管塞直徑不同選用5～8F的JR4冠脈導(dǎo)引導(dǎo)管來作為輸送鞘管。本組3例用JR4導(dǎo)引導(dǎo)管，2例用180°PDA輸送鞘管，均完成手術(shù)。用JR4導(dǎo)管時(shí)尾端應(yīng)連接“Y”形止血閥，防止操作過程中漏血。

總之，對(duì)于一些特殊類型的PDA(尤其是長管狀，肺動(dòng)脈側(cè)最狹窄)，不太適合用普通Amplatzer PDA封堵器的患者，用血管塞進(jìn)行介入封堵治療成功率高，操作簡單、安全，可在臨床推廣應(yīng)用。

[1]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)先心病工作委員會(huì).常見先天性心臟病介入治療中國專家共識(shí)—三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入治療[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(3):172-176.

[2]張戈軍,蔣世良,凌堅(jiān),等.應(yīng)用Amplatzer血管塞封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及初步療效評(píng)價(jià)[J].中國循環(huán)雜志,2008,23(4):260-262.

[3]Porstmann W,Wierny I,Warnke H,et al.Catheter closure of patent ductys arteriosus[J].Radiol Clin NorthAm,1971,9(2):203-218.

[4]Hoyer MH.Novel use of the Amplatzer plug for closure of a patent ductus arteriosus[J].Catheter Cardiovasc Interv,2005,65(4): 577-580.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.036

R726

B

1003—6350（2017）15—2524—02

2016-12-12)

周建華。E-mail：hos474.zhoujh@sohu.com