康福新，曾琦，王小智，劉潤，謝承志

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南?？?70311)

腦鈉肽指導(dǎo)機(jī)械通氣撤機(jī)困難危重病患者的液體管理

康福新，曾琦，王小智，劉潤，謝承志

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南?？?70311)

目的探討在機(jī)械通氣撤機(jī)困難的危重病患者中應(yīng)用腦鈉肽(BNP)指導(dǎo)液體管理的臨床價(jià)值。方法采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，選擇2013年1月至2015年12月期間海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的76例撤機(jī)困難患者，以隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)治療組和BNP指導(dǎo)組。BNP指導(dǎo)組：當(dāng)BNP≥200 pg/mL時(shí)，利用利尿劑進(jìn)行液體管理(-1 000～-500 mL/d)；常規(guī)治療組不常規(guī)給予利尿劑控制液體負(fù)平衡，由臨床醫(yī)生決定。比較兩組患者撤機(jī)期間的液體平衡量、BNP變化、并發(fā)癥(如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、心律失常、急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂)、成功撤機(jī)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、ICU死亡率。結(jié)果BNP指導(dǎo)組撤機(jī)期間液體平均平衡量明顯少于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[-442.5(-797.25，147.25)mL vs-79.5(-356.25，378.50)mL，P=0.007]。和常規(guī)治療組比較，BNP指導(dǎo)組的成功拔管時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[59.5(23.2，140.7)h vs 39.4(21.5，108.3)h，P=0.035]，分組后28 d內(nèi)非機(jī)械通氣時(shí)間明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23.0(20.0，25.0)d vs 25.0(22.0，26.0)d，P=0.032]；ICU停留時(shí)間(P= 0.777)、ICU死亡率(P=0.723)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者并發(fā)癥中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率(P=0.032)、重新接受機(jī)械通氣率(P=0.043)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再插管率(P=0.376)、心律失常發(fā)生率(P=0.497)、MAP≤65 mmHg(P= 0.175)、急性腎損傷發(fā)生率(P=0.287)、鉀異常(P=0.105)、鈉異常(P=0.361)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論在機(jī)械通氣撤機(jī)困難的危重病患者中，腦鈉肽指導(dǎo)液體管理可以縮短撤機(jī)時(shí)間，不增加不良事件發(fā)生率。

B型腦鈉肽；機(jī)械通氣；撤機(jī)；液體管理

機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科最重要的治療手段之一，成功撤機(jī)是有創(chuàng)機(jī)械通氣的重要組成部分，撤機(jī)過程占整個(gè)機(jī)械通氣過程的40%～50%。目前，國際上根據(jù)撤機(jī)的難度及撤機(jī)持續(xù)時(shí)間將有創(chuàng)機(jī)械通氣患者分為三類：①簡單撤機(jī)：患者從開始撤機(jī)至拔管，一次順利完成；②困難撤機(jī)：患者第一次撤機(jī)失敗，需要3次以內(nèi)的自主呼吸試驗(yàn)(SBT)，或者從第一次SBT至成功撤機(jī)，時(shí)間＜7 d；③延長撤機(jī)：患者SBT＞3次，或者從第一次SBT至撤機(jī)完成，時(shí)間＞7 d。困難撤機(jī)和延長撤機(jī)均為撤機(jī)困難[1]。有研究證實(shí)，腦鈉肽(BNP)可以預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者的撤機(jī)結(jié)局[2-3]。本研究通過監(jiān)測(cè)撤機(jī)過程中BNP濃度的變化，探討B(tài)NP指導(dǎo)的液體管理在撤機(jī)困難患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性觀察研究方法，選取2013年1月至2015年12月期間收入海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受有創(chuàng)機(jī)械通氣超過24 h的成年患者767例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②接受有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間＞24 h；③困難撤機(jī)或延遲撤機(jī)；④最終成功撤機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②機(jī)械通氣時(shí)間＜24 h；③簡單撤機(jī)者；④孕婦、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤重度顱腦損傷；⑥腎功能不全需要腎臟替代治療。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，符合者繼續(xù)進(jìn)行撤機(jī)篩查和SBT，完全符合撤機(jī)困難標(biāo)準(zhǔn)共76例，按隨機(jī)數(shù)表法將入選患者分為常規(guī)治療組和BNP指導(dǎo)組，每組患者38例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢查獲得患者家屬同意。

1.2 研究方法

1.2.1 撤機(jī)步驟呼吸機(jī)的撤離參照《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》[4]：去除機(jī)械通氣的原因后進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)，通過篩查試驗(yàn)后進(jìn)行3 min SBT，通過后繼續(xù)進(jìn)行30～120 min SBT，如患者能耐受，可以確定撤機(jī)成功，拔除氣管插管；未通過SBT者應(yīng)采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機(jī)械通氣方式，并查找SBT失敗的原因，原因糾正后每24 h進(jìn)行一次SBT，直至成功。撤機(jī)成功/失敗的標(biāo)準(zhǔn)：①撤機(jī)成功的標(biāo)準(zhǔn)：撤機(jī)拔管，并且48 h內(nèi)不需要機(jī)械通氣支持；②撤機(jī)失敗的標(biāo)準(zhǔn)：SBT失敗，48 h內(nèi)再插管和(或)需要恢復(fù)通氣支持，或者拔管48 h內(nèi)死亡[5]。

1.2.2 治療方法氣管插管期間檢測(cè)BNP濃度，治療組患者當(dāng)BNP≥200 pg/mL時(shí)[6]，給予呋塞米應(yīng)用(靜注或泵注，每日最大量≤200 mg)，保持每日液體負(fù)平衡500～1 000 mL，直至拔管后48 h。對(duì)照組不常規(guī)給予呋塞米、控制液體負(fù)平衡，由主治醫(yī)生根據(jù)患者病情決定。

1.2.3 BNP檢測(cè)用EDTA管留取靜脈血標(biāo)本1 mL，BNP檢測(cè)采用快速免疫熒光檢測(cè)法，BNP檢測(cè)板及BNP免疫熒光分析儀購自美國艾利爾公司，按照說明書程序進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者的一般資料，如性別，年齡，所有入選患者每日檢測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?、BNP，每日進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，記錄患者每日液體出入量。記錄患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Kolmogorov-Smirnov Z方法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(QL，QU)]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者在性別、年齡、插管原因、APACHEⅡ評(píng)分、心肺疾病、血?dú)夥治龊虰NP濃度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較[M（QL，QU）]

2.2 兩組患者撤機(jī)期間指標(biāo)比較撤機(jī)期間，兩組患者的呋塞米應(yīng)用平均量、液體平均平衡量、平均尿量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。撤機(jī)當(dāng)天液體平衡量、撤機(jī)拔管后BNP平均值及液體平衡量兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。成功拔管時(shí)間、隨機(jī)分組后28 d內(nèi)非機(jī)械通氣時(shí)間兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；成功撤機(jī)時(shí)間、ICU住院天數(shù)、ICU死亡率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。兩組患者中，心源性因素導(dǎo)致的撤機(jī)困難在成功拔管、成功撤機(jī)時(shí)的BNP濃度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而非心源性原因?qū)е碌某窓C(jī)困難在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BNP濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 撤機(jī)期間兩組并發(fā)癥的比較撤機(jī)期間，BNP指導(dǎo)組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、重新接受輔助機(jī)械通氣發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者48 h再插管、心律失常、平均動(dòng)脈壓(MAP)≤65 mmHg、急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者撤機(jī)期間指標(biāo)比較[M（QL，QU）]

表3 撤機(jī)期間兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

危重患者機(jī)械通氣的撤離是一個(gè)漸進(jìn)和富有挑戰(zhàn)性的過程，準(zhǔn)確的撤機(jī)時(shí)間對(duì)ICU患者非常重要，任何延誤呼吸機(jī)的撤離可以導(dǎo)致VAP和其他不良事件的發(fā)生，過早的移除又會(huì)增加再插管的幾率、ICU內(nèi)停留時(shí)間或?qū)е禄颊咚劳鯷7]。在符合所有撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)并成功執(zhí)行撤機(jī)試驗(yàn)的患者中，計(jì)劃拔管失敗所占比例仍為10%～20%，拔管失敗的患者死亡率為25%～50%[8]。心功能障礙可能是撤機(jī)失敗的最常見的原因之一[9]，但在脫機(jī)過程中很難執(zhí)行持續(xù)有創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)，因?yàn)閷?duì)危重患者來說，達(dá)到撤機(jī)的情況下一般已經(jīng)去除了這些設(shè)備。因此，需要尋找無創(chuàng)、易于監(jiān)測(cè)的心功能標(biāo)志物。

BNP是一種心室肌細(xì)胞合成和分泌的血漿神經(jīng)激素，主要是對(duì)心肌細(xì)胞拉伸和容量負(fù)荷的反應(yīng)。在左/右心室功能障礙、急性充血性心力衰竭中，血漿BNP濃度明顯升高，可以作為心血管功能障礙的靈敏而特異的標(biāo)志物。有數(shù)據(jù)表明，BNP或NT-ProBNP可以預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)果，有助于判斷由心血管功能障礙引起的撤機(jī)失敗[3，10]。Tanios等[11]研究提示，撤機(jī)時(shí)，第一次SBT失敗的患者主要是由于心功能障礙導(dǎo)致心排量不能增加。在拔管失敗的患者中，BNP濃度明顯高于拔管成功的患者。法國學(xué)者Dessap等[12]以BNP濃度為基礎(chǔ)來指導(dǎo)每日液體管理，并觀察能否提高撤機(jī)效果。當(dāng)BNP濃度≥200 pg/mL時(shí)，給予呋塞米或乙酰唑胺，并嚴(yán)格限制液體入量。研究結(jié)果顯示，BNP指導(dǎo)的液體管理有更短的撤機(jī)時(shí)間，不良事件的發(fā)生率無明顯增加。Farghaly等[7]的研究表明，在因肺部疾病導(dǎo)致的機(jī)械通氣中，BNP仍可以作為撤機(jī)成功與否的標(biāo)志。SBT試驗(yàn)前后BNP變異值≤14.9%可以較好的預(yù)測(cè)撤機(jī)是否成功。本研究發(fā)現(xiàn)，在機(jī)械通氣撤機(jī)困難的危重病患者中，根據(jù)BNP濃度指導(dǎo)液體管理，在撤機(jī)期間有更多的液體負(fù)平衡、更長的28 d內(nèi)非機(jī)械通氣時(shí)間。雖然兩組患者成功撤機(jī)時(shí)間(P=0.074)、ICU內(nèi)停留時(shí)間(P=0.777)、ICU死亡率(P=0.723)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但BNP指導(dǎo)組的成功撤機(jī)時(shí)間縮短約25 h、ICU停留時(shí)間縮短約1 d、ICU死亡率下降約3%。本研究顯示，心源性因素引起的撤機(jī)困難中，在成功拔管、成功撤機(jī)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，BNP指導(dǎo)組有更低的BNP濃度，而非心源性原因?qū)е碌某窓C(jī)困難在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)BNP濃度無明顯差異，提示BNP指導(dǎo)的困難撤機(jī)策略對(duì)心源性因素更明顯，對(duì)其他因素效果欠佳。因此，對(duì)撤機(jī)困難的患者實(shí)行液體管理時(shí)，如果BNP濃度變化不明顯，則應(yīng)積極尋找心臟以外的病因并針對(duì)性治療。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然兩組患者拔管后48 h內(nèi)氣管再插管率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但再插管率仍下降約8%；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、重新接受機(jī)械通氣發(fā)生率分別下降約21%、18%，考慮主要與BNP指導(dǎo)組機(jī)械通氣時(shí)間縮短有關(guān)，另一方面，BNP指導(dǎo)組更多的液體負(fù)平衡可能限制了細(xì)菌的增殖和傳染性。

利尿劑是一類作用于腎臟，促進(jìn)水和電解質(zhì)排除，產(chǎn)生利尿，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的作用，應(yīng)用于臨床上各種原因引起的水鈉潴留、高血壓和腎病等。其中袢利尿劑為預(yù)防和治療液體潴留的主要藥物。有研究證實(shí)，在機(jī)械通氣的危重患者中，采用液體負(fù)平衡策略進(jìn)行液體管理顯示出明顯的益處[13-14]。本研究結(jié)果顯示，在機(jī)械通氣撤機(jī)困難的危重患者中，和常規(guī)治療組相比，BNP指導(dǎo)組選用呋塞米作為控制液體負(fù)平衡的藥物，每日劑量限定在200 mg以內(nèi)，有效控制撤機(jī)期間的液體出入量，有利于呼吸機(jī)的撤離。但同時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然兩組的心律失常、MAP≤65 mmHg、急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但BNP指導(dǎo)組的心律失常、MAP≤65 mmHg、急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高于常規(guī)治療組，考慮可能與大劑量應(yīng)用所致的水/鉀排出增多、低血壓、呋塞米中磺胺基對(duì)腎臟損傷等因素有關(guān)。

撤機(jī)困難的影響因素多而復(fù)雜，本研究僅研究了BNP濃度指導(dǎo)的液體管理策略對(duì)撤機(jī)困難的影響，沒有進(jìn)一步區(qū)分撤機(jī)困難的原因，存在一定的缺陷。同時(shí)，在試驗(yàn)中未應(yīng)用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段獲取數(shù)據(jù)(如EVLW、CVP、PAOP)，不清楚這些結(jié)果是否對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響，需要在進(jìn)一步在大樣本試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。

總之，根據(jù)BNP濃度指導(dǎo)機(jī)械通氣撤機(jī)困難危重病患者的液體管理，可使部分心源性因素撤機(jī)困難患者成功脫機(jī)，但同時(shí)應(yīng)注意應(yīng)用利尿劑期間的副作用發(fā)生。

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B-type natriuretic peptide guided fluid management in critical patients with difficult weaning from mechanical ventilation.

KNAG Fu-xin,ZENG Qi,WANG Xiao-zhi,LIU Run,XIE Cheng-zhi.Department of Critical Care Medicine, the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of B-type natriuretic peptide(BNP)guided fluid management in critical patients with difficult weaning from mechanical ventilation.MethodsIn a prospective randomized controlled trial,76 patients with difficult wearing from mechanical ventilation in ICU in our hospital were included from January 2013 to December 2015,and the patients were divided into BNP-guided group and conventional treatment group.In the BNP-guided group,furosemide was administered for fluid management(-1 000 mL/d to-500 mL/d)when the BNP level was no less than 200 pg/mL.In the conventional treatment group,all treatments were performed according to usual care.Baseline indexes of two groups were compared,including the average daily fluid balance,changes of BNP,and complications during weaning(ventilator-associated pneumonia,arrhythmia,acute kidney injury,electrolyte disturbance),time to successful weaning,ICU stay time,ICU mortality.ResultsCompared with the conventional treatment group,the BNP-guided group had more negative fluid balance during the weaning period,-442.5(-797.25,147.25)mL vs-79.5(-356.25,378.5)mL,P=0.007.The time to successful extubation was significantly shorter in the BNP-guided group than in the conventional treatment group,59.5(23.2,140.7)h vs 39.4(21.5,108.3)h,P=0.035,and the ventilator-free duration from randomization to Day 28 was significantly longer,23(20,25)d vs 25(22,26)d,P=0.032.No difference was found for length of ICU stay(P=0.777)and ICU mortality(P=0.723).There were statistically significant differences in the rate of ventilator-associated pneumonia(P=0.032),requiring re-ventilation with mechanical ventilation (P=0.043)between the two groups,but there were no significant between-group differences in the percentages of patients with re-intubation(P=0.376),arrhythmia(P=0.497),mean arterial pressure≤65 mmHg(P=0.175),acute kidney injury(P=0.287),hypokalemia(P=0.105),hypernatremia(P=0.361).ConclusionIn critical patients with difficult weaning from mechanical ventilation,BNP-guided fluid management shortens the duration of weaning,without increasing adverse events.

B-type natriuretic peptide(BNP);Mechanical ventilation;Weaning;Fluid management

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.018

R605.97

A

1003—6350（2017）15—2470—04

2017-02-25)

海南省自然科學(xué)基金(編號(hào)：811166)

康福新。E-mail：kangfx8341@163.com