劉培培+韓華林+龐厚芝+魏敏+劉琳琳+田景友

[摘要] 目的 探討使用超濾曲線配合鈉曲線模式對糖尿病腎病血液透析患者透析過程中低血壓的影響及臨床療效。方法 選擇2016年1—11月行維持性血液透析治療中易出現(xiàn)低血壓的糖尿病腎病患者18例作為研究對象，采取自身對照，按照單數(shù)透析次數(shù)為觀察組，采用Fresenuis4008S透析機(jī)的內(nèi)置超濾曲線模式（3）及鈉曲線模式（3）；雙數(shù)為對照組，采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)血液透析，勻速超濾；觀察1個月，分別108例次，統(tǒng)計兩組透析前后的血壓變化及血液透析結(jié)束時的超濾量。結(jié)果 對照組低血壓發(fā)生率48.1%，試驗(yàn)組低血壓發(fā)生率25.9%，試驗(yàn)組明顯低于對照組（P<0.01）。超濾總量對照組和試驗(yàn)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與對照組比較，試驗(yàn)組透析前及透析1、2 h 血壓變化比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。試驗(yàn)組透析 3 h 和透析結(jié)束時血壓明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組與對照組透析前后血清鈉離子濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 針對糖尿病腎病患者采取超濾曲線配合可調(diào)鈉曲線透析方式及其他積極有效的防治措施，可明顯提高糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量和生存率，可以在臨床應(yīng)用中廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞] 超濾曲線；鈉曲線；血液透析；糖尿病腎病

[中圖分類號] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）04（b）-0172-02

血液透析是腎功能衰竭的一種重要的替代治療方法，血液透析相關(guān)性低血壓是較常見的透析即刻并發(fā)癥，尤其是糖尿病腎病患者[1]。目前臨床一般采用可調(diào)鈉模式、低溫透析模式等，但有一定的局限性。近年來，采用超濾曲線聯(lián)合鈉曲線模式，可有效改善糖尿病患者血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生率。為此，2016年1—11月對有低血壓傾向的糖尿病腎病血液透析患者采用自身對照，進(jìn)行超濾曲線聯(lián)合鈉曲線血液透析，觀察它們對透析中低血壓的影響和臨床效果，取得了較好的療效，明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了糖尿病腎病患者血液透析的耐受性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇江蘇省中醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析的糖尿病腎病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為糖尿病腎病患者并進(jìn)行規(guī)律性血液透析≥3個月；②患者在近1個月內(nèi)透析中低血壓發(fā)生率≥30%，低血壓判定標(biāo)準(zhǔn)為透析前血壓正?；蚋哐獕夯颊?，在透析中平均動脈壓下降≥30 mmHg或者收縮壓降至90 mmHg以下，伴或不伴有低血壓臨床癥狀；③自愿接受鈉曲線及超濾曲線透析。共入選18例，其中男性11例，女性7例，平均年齡（66.0±14.5）歲。均采用低分子肝素鈉抗凝，其中自體動靜脈內(nèi)瘺15例，半永久性深靜脈置管3例。在觀察期間患者用藥情況維持不變。

1.2 研究方法

該試驗(yàn)應(yīng)用德國進(jìn)口Fresenius-4008s透析機(jī)進(jìn)行常規(guī)碳酸氫鹽透析，透析器為尼普洛-130 G。透析液流速為500 mL/min，透析液溫度為36.5℃，血流量為200～260 mL/min。18例患者入選后進(jìn)行自身對照，設(shè)單數(shù)透析次數(shù)為觀察組，采用內(nèi)置超濾曲線（3）（即超濾率呈三階梯形水平下降）和內(nèi)置鈉曲線模式（3）（呈三階梯水平下降，起始透析鈉濃度為150 mmol/L，結(jié)束時鈉濃度138 mmol/L）。雙數(shù)為對照組，采用常規(guī)透析模式，鈉離子濃度140 mmol/L，透析液溫度36.5℃。透析超濾量設(shè)定為測量的體質(zhì)量-干體質(zhì)量+0.2。

1.3 研究指標(biāo)

患者透析觀察1個月，兩組分別108例次，正常監(jiān)測透析前后及透析中每小時的血壓1次，如有低血壓臨床癥狀隨時監(jiān)測，其中任何1次符合低血壓標(biāo)準(zhǔn)即判定為透析相關(guān)低血壓。監(jiān)測透析前后血清鈉濃度，記錄每位患者每次透析的超濾量。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料[n（%）]表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低血壓發(fā)生率及超濾量比較

兩種透析模式均完成透析108例，對照組發(fā)生低血壓52例次，發(fā)生率48.1%，試驗(yàn)組發(fā)生低血壓28例次，發(fā)生率25.9%，試驗(yàn)組低血壓發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.01）。試驗(yàn)組超濾總量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組透析前、后血清鈉濃度的變化

對照組與試驗(yàn)組透析前、后血清鈉離子濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05），見表 2。

2.3 兩組透析前、透析過程中和透析后血壓變化及低血壓發(fā)生率比較

與對照組比較，試驗(yàn)組透析前及透析1、2 h 血壓變化比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組透析 3 h 和透析結(jié)束時血壓明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 3。

3 討論

糖尿病是血液透析患者出現(xiàn)透析相關(guān)低血壓的高危因素，其主要原因有[2-4]：①糖尿病腎病患者存在不同程度的自主神經(jīng)病變， 當(dāng)透析脫水引起血容量下降時， 不能引起靜脈與小動脈有效的相應(yīng)收縮。②透析超濾除水過多過快，毛細(xì)血管不能及時代償再充盈， 引起有效血容量不足， 導(dǎo)致低血壓。③糖尿病腎病患者貧血、食欲減退、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等， 使血液透析患者對透析的耐受性下降。④患者透析過程中進(jìn)餐， 使得消化系統(tǒng)血管擴(kuò)張， 使外周循環(huán)血量減少， 致使血壓下降。

該實(shí)驗(yàn)采用的超濾曲線分3個階段進(jìn)行超濾，超濾率逐漸下降，毛細(xì)血管能夠有效地再充盈，使低血壓的發(fā)生率下降。目前國內(nèi)多采用高鈉透析預(yù)防透析相關(guān)低血壓，但大多數(shù)患者會有口渴癥狀，導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增加過多，更易引發(fā)透析相關(guān)性低血壓。該實(shí)驗(yàn)應(yīng)用超濾曲線配合可調(diào)鈉曲線透析，在開始透析時使用高鈉透析有助于提高血漿晶體滲透壓，使液體從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，增加血漿充盈，在透析結(jié)束時鈉濃度逐漸降至正常，透析前后血清鈉濃度沒有明顯差異，既能有效防止低血壓的發(fā)生，又能防止透析間期的體質(zhì)量增加過多。另外有報道：預(yù)防糖尿病腎病患者血液透析相關(guān)低血壓，最好維持血糖在10 mmol/L左右[5]。因?yàn)椴捎玫氖菬o糖透析液， 患者在透析過程中會丟失大量的糖。因此指導(dǎo)患者適時適量進(jìn)餐， 或減少胰島素用量，監(jiān)測血糖變化，必要時給予高張葡萄糖溶液也是預(yù)防低血壓的措施之一。對糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)熱量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充， 糾正貧血， 也有利于穩(wěn)定患者的血壓。綜上所述，針對糖尿病腎病患者采取超濾曲線配合可調(diào)鈉曲線透析方式及其他積極有效的防治措施，可明顯提高糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量和生存率，可以在臨床應(yīng)用中廣泛推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] Donauer J. Hemodialysis-induced hypotension： Impact of technologic advances[J]. Semin Dial，2004，17：333-335.

[4] 王海燕[M].腎衰竭.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：79-81.

[5] Abe M， Kaizu K， Matsumoto K. Plasam insulin is removed by hemodialysis： Evaluation of the relation between plasma insulin and glucose by using a dialysate with orwithout glucose[J]. Ther Aper Dial，2007，11：280-287.

（收稿日期：2017-01-23）