胡子旺齊碩王文軍文蘭

·教學(xué)法研究·

PBL教學(xué)法在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐

胡子旺1齊碩2王文軍1文蘭1

目的探討PBL教學(xué)方法在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法在2016年1—10月我院臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生中隨機(jī)選取心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)學(xué)生共100人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（PBL）50人，對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)）50人。實(shí)驗(yàn)組組采用PBL＋LBL教學(xué)方法，對(duì)照組則采用LBL教學(xué)方法。兩組分別進(jìn)行相同題目的入科考試及出科考試，同時(shí)均采用不記名問卷調(diào)查方法，對(duì)兩組教學(xué)效果及教學(xué)模式進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果兩組學(xué)生在理論知識(shí)考試部分成績水平持平，P＞0．05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在病例分析、基本技能及綜合成績等部分成績高于對(duì)照組。PBL+LBL教學(xué)方法在教學(xué)滿意度、對(duì)學(xué)生臨床知識(shí)掌握、興趣培養(yǎng)、臨床思維培養(yǎng)、綜合分析能力、理解和記憶能力及團(tuán)隊(duì)精神等方著高于LBL組。結(jié)論 PBL+ LBL 教學(xué)方法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，可以提高學(xué)習(xí)的積極性，有助于醫(yī)學(xué)生臨床思維和實(shí)踐能力的培養(yǎng)。在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中引入PBL教學(xué)是有意義的探索。

PBL；LBL；心內(nèi)科；臨床教學(xué)方法

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是心內(nèi)科教學(xué)工作的重要環(huán)節(jié)，采用合適的教學(xué)方法在有限的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)學(xué)生正確的心內(nèi)科臨床思維能力，將臨床理論知識(shí)與醫(yī)療實(shí)踐能力最大化結(jié)合是臨床教學(xué)一直在探討的問題[1]。為此，本文在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中引入PBL教學(xué)法[2]，將其與傳統(tǒng)教學(xué)法相結(jié)合并與以往舊的教學(xué)方法相比較，增強(qiáng)了心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的效果， 提高了教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)激發(fā)了實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高了學(xué)習(xí)積極性、自學(xué)能力、建立了獨(dú)立思維[3]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

通過簡單隨機(jī)抽樣法隨機(jī)抽取100名2016年1—10月在我院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)五年制本科學(xué)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)選取50人為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行PBL+LBL教學(xué)模式的教學(xué)，另外50名同學(xué)為實(shí)驗(yàn)對(duì)照組進(jìn)行LBL教學(xué)，每位學(xué)生實(shí)習(xí)2月。其中實(shí)驗(yàn)組50人，男24人，女26人，平均年齡（22.16±0.73）歲。對(duì)照組50人，男25人，女25人，平均年齡（22.08±0.80）歲。學(xué)生的年齡、入學(xué)成績、性別對(duì)比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。為了減少實(shí)驗(yàn)誤差，將100名同學(xué)按實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組隨機(jī)分配給實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的6名教師，他們均為碩士以上學(xué)歷，并至少具備3年以上的帶教經(jīng)驗(yàn)，全部為主治醫(yī)師，所有帶教老師均進(jìn)行教學(xué)前統(tǒng)一培訓(xùn)，他們采用統(tǒng)一教案，保證教學(xué)內(nèi)容一致。均熟練掌握LBL和PBL教學(xué)方法。學(xué)生分布情況如表1。

表1 2組實(shí)習(xí)生一般資料比較（±s）

表1 2組實(shí)習(xí)生一般資料比較（±s）

實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 P值年齡（歲） 22.16±0.731 0 22.08±0.796 0 0.314 9入科考試成績（分） 76.02±9.377 6 77.28±10.287 9 0.523 6

1.2 教學(xué)及研究方法

1.2.1 按照臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)心內(nèi)科實(shí)習(xí)大綱要求統(tǒng)一編寫實(shí)習(xí)教案，并分發(fā)至參與實(shí)驗(yàn)教學(xué)的6位教師，以保證教學(xué)內(nèi)容一致；并在實(shí)驗(yàn)開始前統(tǒng)一對(duì)6名教師進(jìn)行PBL及LBL教學(xué)方法培訓(xùn)，以保證實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的分組教學(xué)方法明確；6名教師來自心內(nèi)科的2個(gè)不同病區(qū)，每個(gè)病區(qū)3名教師，其中一個(gè)病區(qū)教師負(fù)責(zé)LBL教學(xué)，另外一個(gè)病區(qū)教師負(fù)責(zé)PBL+LBL聯(lián)合教學(xué)，病區(qū)在床位分配、患者分配上是隨機(jī)的，保證了實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生之間的相互影響；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生實(shí)習(xí)期滿后將由實(shí)驗(yàn)組外的1名教師進(jìn)行全部學(xué)生的統(tǒng)一考核，保證了評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的一致。

1.2.2 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法（LBL），帶教教師首先對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行常規(guī)講解，保證講解內(nèi)容大致與實(shí)驗(yàn)組相同，并結(jié)合多媒體教學(xué)方法，組織學(xué)生觀看教學(xué)視頻、課件、示教部分病例等進(jìn)行課堂授課。再帶領(lǐng)學(xué)生查看患者，詢問病史及書寫病歷，讓學(xué)生分別進(jìn)行常規(guī)體格檢查并指導(dǎo)，教師提供檢查結(jié)果及診治方案[4]。通過2個(gè)月反復(fù)的訓(xùn)練，對(duì)心內(nèi)科實(shí)習(xí)教案內(nèi)容逐一掌握并逐步提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力，實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)由專門老師組織考試，并上交病歷作業(yè)同時(shí)統(tǒng)一接受體查及理論考核。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組采用PBL教學(xué)方法同時(shí)結(jié)合LBL教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，帶教教師在備課中，首先要根據(jù)授課的內(nèi)容查閱相關(guān)教材、文獻(xiàn)、臨床資料等，然后根據(jù)實(shí)際病歷或編寫病例提出幾個(gè)開放性問題以激發(fā)學(xué)生的好奇心和求知欲。課前1～2天發(fā)給實(shí)驗(yàn)組每位同學(xué)，并帶領(lǐng)學(xué)生初次接觸患者，使其對(duì)要討論的疾病表現(xiàn)有一個(gè)感性的認(rèn)識(shí)，要求實(shí)驗(yàn)組同學(xué)根據(jù)所提問題充分通過校園網(wǎng)絡(luò)所搜相關(guān)材料及文獻(xiàn)，并進(jìn)行課下分組討論，對(duì)病歷所涉及的疾病加深認(rèn)識(shí)。進(jìn)入教學(xué)討論階段后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生將自己所得資料做簡要匯報(bào)，教學(xué)時(shí)由教師組織展開學(xué)生進(jìn)行討論，教師認(rèn)真聽取學(xué)生的匯報(bào)及討論，不足之處再由其他同學(xué)或教師進(jìn)行補(bǔ)充，最后教師對(duì)本節(jié)重點(diǎn)和學(xué)生回答模糊的問題做出小結(jié)。在這樣一個(gè)學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生將自己搜索的信息及討論的過程和教授傳授的信息進(jìn)行整合，形成一個(gè)完整的知識(shí)框架，從而得出問題的最終答案。在2個(gè)月內(nèi)通過這個(gè)教學(xué)方式的反復(fù)訓(xùn)練，讓學(xué)生對(duì)心內(nèi)科實(shí)習(xí)教案內(nèi)容逐一掌握并逐步提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力，實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)由專門老師組織考試，并上交病歷作業(yè)同時(shí)統(tǒng)一接受體查及理論考核。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 教學(xué)效果的評(píng)估 在組織2個(gè)月臨床教學(xué)學(xué)習(xí)活動(dòng)結(jié)束后，分別采用理論考試、技能考試、病歷分析相結(jié)合的方式組織考核，總分記為學(xué)生的綜合成績共設(shè)100分，理論考試、技能考試、病歷分析分別占總成績的30%、30%、40%。理論考試試卷由心內(nèi)科教研室根據(jù)實(shí)習(xí)大綱統(tǒng)一命題，實(shí)驗(yàn)組組和對(duì)照組在同一時(shí)間、同一地點(diǎn)進(jìn)行考試，均為閉卷考試，并采取統(tǒng)一閱卷。技能考試為心血管內(nèi)科的常規(guī)體格檢查，為了保證公正性和公平性消除人情分，由6位帶教老師以外的老師統(tǒng)一安排，并打分。病例分析中要求學(xué)生回答診斷及診斷依據(jù)、主要的鑒別診斷、下一步檢查安排及治療原則。

1.3.2 教學(xué)模式評(píng)價(jià) 通過問卷調(diào)查，對(duì)兩種教學(xué)模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，預(yù)先制定好調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括是否對(duì)該教學(xué)模式滿意、課堂氣氛、對(duì)知識(shí)的掌握情況、學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)、臨床思維培養(yǎng)、綜合分析能力培養(yǎng)、理解和記憶能力、團(tuán)隊(duì)精神等各方面效果的比較，并采用Satty 5標(biāo)標(biāo)度法，衡量尺度劃分為5個(gè)等級(jí)，分別是差、較差、一般、良好、優(yōu)秀，分別對(duì)應(yīng)1、2、3、4、5的數(shù)值[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用n，%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生基本情況分析

兩組學(xué)生的年齡、入科考試成績經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

2.2 綜合成績

在為期2個(gè)月的實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行綜合考核，保證考試題型、難度系數(shù)一樣的前提下，安排一個(gè)老師負(fù)責(zé)學(xué)生的病歷討論及體格檢查考試，以減少實(shí)驗(yàn)室誤差，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在教學(xué)結(jié)束后考試中的綜合成績及各部分成績見表2。實(shí)驗(yàn)組總成績?yōu)椋?9.54±7.849 1）分，最高91分，最低61分；對(duì)照組總成績?yōu)椋?5.34±8.189 3）分，最高90分，最低60分。兩組間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 理論考試

理論成績采取30分制，實(shí)驗(yàn)組平均成績?yōu)椋?3.2±2.227 1）分，對(duì)照組的平均成績（22.5±1.889 4）分，P=0.093 2，兩組學(xué)生在理論考試上成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組實(shí)習(xí)生考核成績比較（±s，分）

表2 2組實(shí)習(xí)生考核成績比較（±s，分）

評(píng)估項(xiàng)目綜合成績 理論成績 技能操作 病歷分析實(shí)驗(yàn)組 50 79.54±7.849 1 23.2±2.227 1 23.58±2.254 7 32.76±5.644 7對(duì)照組 50 75.34±8.189 3 22.5±1.889 4 22.72±1.600 5 30.12±7.224 t值 2.618 1 1.694 8 2.199 3 2.036 2 P值 0.010 2 0.093 2 0.030 2 0.044 4分組情況 n

2.4 技能考試

技能考試主要考查學(xué)生在心血管系統(tǒng)的常見體格檢查，成績采取30分制，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的技能考試成績高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.5 病歷分析

實(shí)驗(yàn)組平均成績?yōu)椋?2.76±5.644 7）分，高于對(duì)照組的平均成績（30.12±7.224）分，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2組實(shí)習(xí)生對(duì)各自教學(xué)方式認(rèn)知情況比較（±s，分，n=50）

表3 2組實(shí)習(xí)生對(duì)各自教學(xué)方式認(rèn)知情況比較（±s，分，n=50）

評(píng)估項(xiàng)目分組 統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 t值 P值教學(xué)模式滿意度 3.02±0.812 2 2.68±0.785 8 2.127 3 0.035 9課堂氣氛 2.76±0.813 9 2.38±0.771 8 2.395 6 0.018 4對(duì)知識(shí)的掌握情況 2.96±0.823 7 2.58±0.776 9 2.373 1 0.019 5學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng) 3.38±0.797 2 2.94±0.732 4 2.873 9 0.004 9臨床思維培養(yǎng) 3.26±0.912 4 2.6±0.979 8 3.485 8 0.000 7綜合分析能力 3.14±0.774 9 2.78±0.701 1 2.435 9 0.016 6理解和記憶能力 3.56±0.697 4 3.12±0.765 2 3.004 9 0.003 3團(tuán)隊(duì)精神 3.4±0.721 1 2.84±0.731 0 3.856 2 0.000 2

2.6 教學(xué)模式及學(xué)生綜合能力評(píng)價(jià)

在臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，分別對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問卷問卷調(diào)查，共回收調(diào)查問卷100份，有效問卷100份，總回收率為100%。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。結(jié)果顯示采用PBL+LBL教學(xué)能提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)滿意度活躍課堂氣氛，對(duì)學(xué)生臨床知識(shí)掌握、興趣培養(yǎng)、臨床思維培養(yǎng)、綜合分析能力、理解和記憶能力及團(tuán)隊(duì)精神等方面有明顯幫助。

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要階段，是醫(yī)學(xué)生由學(xué)校走向工作崗位的橋梁，是培養(yǎng)一名合格的臨床醫(yī)師、形成臨床思維的關(guān)鍵時(shí)期，是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的過程。臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的好壞將直接關(guān)系著醫(yī)學(xué)生今后的工作與發(fā)展[6]。目前，我國大多數(shù)地方仍采取傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)授課，傳統(tǒng)的教學(xué)模式（LBL）是老師通過自定講課主題，授課主動(dòng)權(quán)全部在講授的老師。老師定了講課的主題后，就按照課程綱要，系統(tǒng)的介紹這個(gè)題目的重要知識(shí)，它雖具有系統(tǒng)架構(gòu)完整、速度快的優(yōu)點(diǎn)，但這種教學(xué)方法極大地制約了學(xué)生創(chuàng)造性和主動(dòng)性的發(fā)揮，越來越不適應(yīng)當(dāng)代的教學(xué)。由于以教師為中心，學(xué)生處于被動(dòng)接受狀態(tài)，通常學(xué)習(xí)效果較差，不利于學(xué)生的全面發(fā)展，不利于學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[7]。

為改變傳統(tǒng)式的主題式教學(xué)，取代填鴨式教學(xué)，醫(yī)學(xué)教育更重視自主學(xué)習(xí)，為提升醫(yī)療品質(zhì)。而以問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)（PBL）則是最新的教學(xué)方式。而所謂問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)（PBL），是以現(xiàn)有臨床案例的實(shí)際情境為腳本，學(xué)生在老師指導(dǎo)下，由案例中練習(xí)如何發(fā)掘問題、分析問題并且解決問題。PBL目的在于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，終身學(xué)習(xí)，培養(yǎng)分析、解決問題能力，最重要的是醫(yī)師、患者與社會(huì)的互動(dòng)學(xué)習(xí)，因人文社會(huì)層面和人際互動(dòng)是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)，透過小組溝通討論，培養(yǎng)溝通協(xié)調(diào)能力。借助處理問題的過程，自行搜尋資訊，而學(xué)到了必要的知識(shí)。以這種方法所取得的知識(shí)，印象深刻，記憶良久，將來實(shí)際行醫(yī)面臨類似的臨床問題時(shí)，舊知識(shí)即時(shí)涌現(xiàn)。即使舊知識(shí)不足以解決當(dāng)時(shí)的問題，學(xué)生所擁有的面對(duì)問題、解決問題能力，仍然終生受用。因此，以問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)（PBL）最適合醫(yī)師終生學(xué)習(xí)的需要，可以補(bǔ)足傳統(tǒng)教學(xué)法（PBL）的不足。還有研究表明，此種教學(xué)法對(duì)培養(yǎng)和形成醫(yī)學(xué)生的評(píng)判性思維起到了積極的促進(jìn)作用，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)的科研思路及科研能力[8]。

由于我國的現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)教育情況，醫(yī)學(xué)教學(xué)及醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)在各地區(qū)之間不平衡，單純推廣應(yīng)用PBL教學(xué)法時(shí)在教學(xué)資源、教師及學(xué)生的接受能力上遇到了很多問題。因而，能建立一種適合我國現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)教育情況的教學(xué)法是臨床教師需要研究的一個(gè)重大問題。在一些院校的醫(yī)學(xué)理論教學(xué)中，有些教師采用了PBL聯(lián)合LBL的教學(xué)方法，取得了不錯(cuò)的效果[9-10]。因此，將此種聯(lián)合教學(xué)的方法應(yīng)用與在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，進(jìn)行臨床教學(xué)研究。聯(lián)合應(yīng)用2種教學(xué)方法能克服很多問題，在我校臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)證迎檢時(shí)，我院引進(jìn)并發(fā)展了PBL教學(xué)模式，并在我院心血管內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中進(jìn)行了研究，研究結(jié)果顯示，LBL聯(lián)合PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)方法比較，出科成績有顯著提高，能增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣與主動(dòng)性，進(jìn)而更好地培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力、團(tuán)隊(duì)精神。所以聯(lián)合PBL+LBL教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用可以提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，適應(yīng)了當(dāng)今社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求，可以在有條件的院校進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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Application and Practice of PBL Teaching Method in Clinical Practice Teaching in Department of Cardiology

HU Ziwang1QI Shuo2WANG Wenjun1WEN Lan11 Teaching Office, The First Hospital Affiliated to Nanhua University, Hengyang Hu’nan 421001, China; 2 Department of Hepatobiliary Surgery

ObjectiveTo explore the effect of PBL teaching method in clinical practice teaching in department of cardiology.MethodsFrom January to October 2016, students of clinical practice in our hospital were randomly selected department of cardiology clinical practice students, a total of 100 subjects were randomly divided into experimental group (PBL) 50 people, control group (traditional teaching) 50 people. The experimental group adopted the PBL and LBL teaching method, the control group using LBL teaching method. The two groups were the same topic in examinations and the examination at the same time, adopt questionnaire investigation method to evaluate the teaching effect and teaching mode of two groups.Results The two groups of students in the theoretical knowledge test part of the results were fat,P＞0.05, no statistical difference. But in the experimental group, the scores of case analysis, basic skills and comprehensive scores were higher than those of the control group. The PBL+LBL teaching method is higher than the LBL group in the teaching satisfaction, the student clinical knowledge grasping, the interest training, the clinical thinking training, the comprehensive analysis ability, the understanding and the memory ability and the team spirit. Conclusion PBL+ LBL teaching method is superior to traditional teaching, can improve the enthusiasm of study, and is helpful for the training of clinical thinking and practical ability of medical students. It is meaningful to introduce PBL teaching in clinical practice of Department of cardiology.

PBL; LBL; department of cardiology; clinical teaching method

G642

A

1674-9308（2017）16-0015-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．007

湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究項(xiàng)目（湘教通[2016]202-371）

基金項(xiàng)目：湖南省衛(wèi)生計(jì)生委科研基金（B2017052）

基金項(xiàng)目：南華大學(xué)高等教育研究與改革項(xiàng)目（2016XJG-YY01）

基金項(xiàng)目：南華大學(xué)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金（2015XGY04）

1 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院教學(xué)辦，湖南 衡陽 421001；2肝膽外科

文蘭