趙會杰 韓 敘 王力紅 張京利 馬文暉 趙 霞 應 波 黃 瑩 張文婷 劉 芳 王 碩 鮑月紅

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降低中心導管相關血流感染千日感染率

趙會杰 韓 敘 王力紅*張京利 馬文暉 趙 霞 應 波 黃 瑩 張文婷 劉 芳 王 碩 鮑月紅

成立感動圈，以“降低中心導管相關血流感染千日感染率”為主題，通過現(xiàn)場查檢、原因分析、真因驗證等確定真因，從建立規(guī)范的培訓考核機制，細化完善操作流程，開展專項操作培訓，督查操作規(guī)范執(zhí)行情況4個方面實施改善措施。使中心導管相關操作不規(guī)范操作率由26.7%降至8.3%，千日感染率由4.45‰降至1.31‰，改善效果顯著。

中心導管相關血流感染；重癥監(jiān)護病房；醫(yī)院感染；千日感染率

First-author's address Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing,100053, China

1 主題選定

結合臨床實際，全體圈員從領導重視程度、重要性、本期達成性、圈能力4個方面，對3個備選主題進行5-3-1評分，最終確定本期活動主題為“降低中心導管相關血流感染千日感染率”。

名詞定義及衡量指標：中心導管相關血流感染(Central Line-Associated Bloodstream Infection, CLABSI)指帶有血管內中心靜脈導管或拔除導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除導管外沒有其他明顯的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性，或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌[1]。中心導管相關血流感染千日感染率=中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)÷患者中心靜脈插管總日數(shù) ×1000‰[2]。

選題理由：美國醫(yī)院ICU患者中心靜脈導管使用總日數(shù)達每年1 500萬，中心導管相關血流感染發(fā)生例數(shù)高達8萬例[3]。這一感染的發(fā)生，明顯延長了患者住院時間，增加了患者醫(yī)療支出[4]。來自我國上海市65所醫(yī)院2009年-2010年的數(shù)據(jù)顯示，ICU中心導管相關血流感染千日感染率為2.3‰[5]。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院長期監(jiān)測中心導管相關血流感染情況，發(fā)現(xiàn)自2015年第三季度起感染率呈現(xiàn)上升趨勢，至2015年10月感染率已高達4.27‰。

2 活動計劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

查閱院感監(jiān)測信息系統(tǒng)，該院ICU相關血流感染千日感染率為4.45‰。

整理繪制改善前操作流程圖(圖1、圖2)，確定現(xiàn)場重點查檢環(huán)節(jié)。設計查檢表，由圈員對2015年11月20日-12月3日ICU的全部中心靜脈置管及換藥操作進行查檢。共查檢47例操作，合計查檢611個觀察點，其中存在問題操作163個，即改善前不規(guī)范操作率為26.7%。

根據(jù)現(xiàn)場查檢結果繪制改善前柏拉圖(圖略)，依據(jù)80/20法則，最終選定主要癥結為：醫(yī)師置管過程未遵循無菌操作規(guī)程，醫(yī)師未規(guī)范進行皮膚消毒，醫(yī)師置管過程未建立最大無菌屏障，護士導管維護過程未遵循無菌操作規(guī)程及護士輸液接頭消毒方法不規(guī)范。5種情況累計百分比達85.3%。

圖2 改善前護士中心靜脈導管維護流程圖

圖3 特性要因圖

圖1 改善前醫(yī)生中心靜脈置管流程圖

4 目標設定

目標值=現(xiàn)況值 - (現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=4.45‰-4.45‰×85.3%×82%=1.34‰。中心導管相關操作缺陷率的改善目標值=26.7%-26.7%×85.3%×82%=8%。

5 解析

全體圈員通過頭腦風暴，繪制特性要因圖(圖3)。

依據(jù)特性要因圖繪制要因分析表，由全體圈員按5-3-1逐條評分，平均分大于4分的被確定為要因。最終選定要因為：醫(yī)生皮膚消毒不規(guī)范，醫(yī)生置管操作不規(guī)范，新入職醫(yī)生參與操作，護士皮膚消毒不規(guī)范，護士無菌操作不規(guī)范，護士接頭消毒不規(guī)范，醫(yī)生未設置最大無菌屏障。

對選定要因進行現(xiàn)場查檢，查檢時間為期1周，共查檢22例置管及維護操作，結果匯總后繪制柏拉圖，依據(jù)80/20法則，最終確定真因為：醫(yī)生皮膚消毒不規(guī)范，護士接頭消毒不規(guī)范，醫(yī)生置管操作不規(guī)范，護士皮膚消毒不規(guī)范。

6 對策擬定

采用頭腦風暴提出對策，由全體圈員對全部對策進行評分，滿分195分，得分>156分被采納。根據(jù)評分結果，共8項對策被采納，經(jīng)整理歸納最終確定4項對策：建立規(guī)范的培訓考核機制，細化完善操作流程，開展專項操作培訓，督查操作規(guī)范執(zhí)行情況。見表1。

7 對策實施

對策一：建立規(guī)范的培訓考核機制

院感處、護理部等結合臨床實際，組織專家進行討論，建立規(guī)范的導管相關操作培訓與考核制度。要求醫(yī)生和護士必須通過規(guī)定例數(shù)的完整的觀摩、帶教下操作，由操作考核小組考核合格并頒發(fā)證書，方可獨立完成相關操作。管理部門加強監(jiān)管，督導臨床設立培訓記錄手冊及考核項目表，詳細記錄每名醫(yī)護人員的培訓考核進度。通過此對策實施，醫(yī)護人員中心導管相關操作得以規(guī)范，對中心導管操作的重視程度及嚴謹態(tài)度得以改善。

表1 對策擬定

真因對策方案決策(分)可行性經(jīng)濟性效益性總分采納負責人實施時間實施地點醫(yī)生皮膚消毒不規(guī)范(1)對醫(yī)生進行穿刺點皮膚消毒操作培訓656165191是蔣麗丹、李海潮2016.01ICU(2)制訂全院統(tǒng)一的穿刺點皮膚消毒流程656165191是馬文暉2016.01院感處、ICU(3)護士監(jiān)督醫(yī)生進行皮膚消毒293539103否---護士接頭消毒不規(guī)范(1)護理部完善統(tǒng)一的中心導管接頭消毒流程656165191是趙會杰2016.01護理部(2)護士長督查接頭消毒規(guī)范操作執(zhí)行情況535159163是劉芳、王碩2016.01ICU(3)專人負責接頭消毒工作272747101否---(4)增加更換輸液管路頻次19171955否---醫(yī)生置管操作不規(guī)范(1)建立規(guī)范的培訓考核機制,合格上崗615963183是馬文暉、高岱佺2016.01院感處、ICU(2)加大督查力度615357171是趙會杰2016.01ICU(3)增加置管操作考核結果占績效權重414351135否---護士皮膚消毒不規(guī)范(1)建立規(guī)范的培訓考核機制,合格上崗636363189是馬文暉、鮑月紅2016.01院感處、ICU(2)護理部細化完善中心導管管路維護流程615961181是趙會杰、張文婷2016.01護理部、ICU(3)護理部培訓新入職人員維護流程514727125否---(4)專人負責穿刺點消毒工作273147105否---

表2 活動檢討與改進

步驟優(yōu)點缺點及改進方向主題選定準確找出CLABSI為當前ICU主要問題,各ICU導管感染率較高,需持續(xù)改進可將主題更加深入細化剖析,更具針對性地開展改進活動現(xiàn)狀把握結果真實可靠可適當擴大調查范圍及數(shù)量,使重點問題更突出對策擬定對策設定合理不細化,需不斷完善效果確認改善效果顯著對于干預后仍存在問題缺少充分分析說明,應繼續(xù)改進標準化建立了較完善的規(guī)范化流程及考核要點流程需結合實際不斷調整,并督促實施

對策二：完善操作流程

結合現(xiàn)有導管相關操作流程及最新專業(yè)操作指南，通過全體圈員討論，對相關操作流程進行修改細化，并初步擬定相關文件。同時，在臨床考察具體操作，訪談操作人員，完善操作流程，最終形成規(guī)范且操作性強的醫(yī)生置管操作及護士導管維護流程。走訪臨床科室，醫(yī)護人員均表示新流程對操作中的重點步驟有明確指導，有效地改善了臨床操作的規(guī)范性。

對策三：開展專項操作培訓

針對皮膚消毒不規(guī)范等突出問題，圈員開展集中理論培訓、床旁帶教指導、標準操作視頻展示等多種形式的專項操作培訓，提高了臨床導管相關操作標準化。

對策四：督查操作規(guī)范執(zhí)行情況

圈員分別從管理部門及科室內部加強對導管相關操作的督導檢查力度，確保各項措施落實。管理部門定期現(xiàn)場考核臨床ICU導管相關操作規(guī)范情況，成績納入科室績效考核?？剖覂炔咳粘Ч芟嚓P操作進行考核，及時改進缺陷。

8 效果確認

對策實施后，再次對中心導管置管及導管維護操作進行現(xiàn)場查檢。共查檢47例，不規(guī)范操作點由163個減少至51個，不規(guī)范操作率降低至8.3%。查詢院感監(jiān)測信息系統(tǒng)，改善后中心導管相關血流感染千日感染率為1.31‰，目標達成率為101%。

同時，通過圈活動開展，全體圈員在解決問題、溝通協(xié)調、QCC手法應用等多方面能力均有明顯提升。

9 標準化

本期品管圈活動形成了多項標準化文件。修訂后醫(yī)生置管及護士管路維護操作培訓考核制度納入醫(yī)院規(guī)章制度。修訂后的中心靜脈導管置管標準化流程及中心靜脈導管維護標準化流程，在醫(yī)生置管操作原有流程基礎上，增加了操作資質審核、最大無菌屏障建立要求等步驟，細化了皮膚消毒劑選擇及消毒方法步驟。在護士導管維護操作流程中，增加了操作資質審核、操作穿戴要求等步驟，細化了貼膜去除與粘貼手法及皮膚消毒方法，規(guī)范了消毒劑使用步驟(圖4、圖5)，經(jīng)院感處及護理部審核通過在全院推廣。

10 檢討與改進

圈員對本期圈活動中各步驟存在問題進行整理與討論，見表2。

圖4 改善后醫(yī)生中心靜脈置管流程圖

圖5 改善后護士中心靜脈置管維護流程圖

通過圈會討論及圈員評分，確定下一期活動主題仍為“降低中心導管相關血流感染千日感染率”。

[1] 衛(wèi)生部.導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)[S].2010.

[2] 衛(wèi)生部.WS/T 312-2009 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范[S].2009.

[3] O’Grady N P, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Clinical Inf-ectious Diseases, 2011， 52(9):162-193.

[4] Blot S I, Depuydt P, Annemans L, et al. Clinical and economic outcomes in critically ill patients with nosocomial catheter-related bloodstream infections[J].Clinical Infectious Diseases, 2005，41(11): 1591-1598.

[5] 周 晴, 胡必杰, 高曉東, 等. 2009-2010年上海市65所醫(yī)院ICU導管相關性感染目標性監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2011，21(12): 2408-2410.

修回日期：2017-01-04

責任編輯：吳小紅

Reducing the Central Catheter Related Bloodstream Infection Rate Per One Thousand Days/

ZHAO Huijie,HAN Xu,WANG Lihong,et al.//

The quality control circle was set up to use the "reducing the central catheter related bloodstream infection rate per one thousand days" as the theme, through field inspection, causes analysis, and true causes verification to determine the causes of the problem, improvement was made from four aspects of the establishment of standardized training assessment mechanism, refining the operational procedures, carrying out special operations training, supervising the execution of the operation. The unstandardized operation rate of the central catheter related operation decreased from 26.7% to 8.3%, the infection rate per one thousand days decreased from 4.45‰ to 1.31 ‰, which showed a significant improvement effect.

Central Catheter Related Bloodstream Infection; Intensive Care Unit; Nosocomial Infection; Infection Rate Per One Thousand Days

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.25

2016-12-14

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):72-75

趙會杰 韓 敘 王力紅*張京利 馬文暉 趙 霞 應 波 黃 瑩 張文婷 劉 芳 王 碩 鮑月紅 通信作者：王力紅

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 北京 100053

王力紅：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院副院長

E-mail：wlh8906@163.com