周 軍 陳 琪 姚文娟 王 楨 高 珺

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臨床輸血管理質(zhì)量指標(biāo)體系的建立與應(yīng)用

周 軍 陳 琪 姚文娟 王 楨 高 珺

遵循科學(xué)性、系統(tǒng)性、可操作性原則，采用文獻(xiàn)回顧、專家咨詢和實(shí)地研究等方法，建立臨床輸血管理質(zhì)量指標(biāo)體系，建立指標(biāo)監(jiān)測組織，加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理，開展持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了臨床輸血全過程質(zhì)量監(jiān)管與評價，促進(jìn)了臨床輸血質(zhì)量和管理水平持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到了提高輸血質(zhì)量、保障患者安全的目的。

臨床；輸血；管理；指標(biāo)；體系

First-author's address Shiyan City People's Hospital,Affiliated People's Hospital of Hubei Medical College, Hubei, 442000, China

臨床輸血質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。建立輸血質(zhì)量評價機(jī)制，實(shí)現(xiàn)輸血全過程監(jiān)管，是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待解決的問題[1]。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院借鑒質(zhì)量指標(biāo)評價方法，探索建立了臨床輸血管理質(zhì)量指標(biāo)體系并應(yīng)用于實(shí)際工作中，取得了一定成效。

1 體系建立

質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測是將具體化的數(shù)據(jù)作為測量標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院質(zhì)量進(jìn)行評價，其已成為我國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與評審的重要依據(jù)[2]。目前，國內(nèi)文獻(xiàn)[1,3-5]大多針對輸血某方面/環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量評價，未能形成系統(tǒng)橫向、縱向比較。該院采用文獻(xiàn)回顧、專家咨詢和實(shí)地研究方法，建立臨床輸血管理質(zhì)量指標(biāo)體系，為臨床輸血質(zhì)量監(jiān)管提供了依據(jù)，為持續(xù)改進(jìn)指明了工作方向，對實(shí)現(xiàn)科學(xué)、合理、安全、有效的臨床用血有極大促進(jìn)作用。

1.1 指標(biāo)確定原則

1.1.1 科學(xué)性 指標(biāo)能反映輸血質(zhì)量現(xiàn)狀，是相關(guān)指南、規(guī)范要求的，較重要且得到業(yè)內(nèi)公認(rèn)。

1.1.2 系統(tǒng)性 指標(biāo)能反映臨床輸血各重要環(huán)節(jié)的過程質(zhì)量，各指標(biāo)之間通過定性量化方法進(jìn)行處理，形成可聯(lián)系、比較、有機(jī)結(jié)合的整體。

1.1.3 可操作性 指標(biāo)切合實(shí)際，內(nèi)涵明確、具體，有目標(biāo)值，觀察采集方便，統(tǒng)計處理簡單，評價分析與改進(jìn)措施具體。

1.2 指標(biāo)確定方法

按照指標(biāo)確定原則，采用文獻(xiàn)回顧、專家咨詢和實(shí)地研究方法，確定評價指標(biāo)并進(jìn)行修正，形成結(jié)論。

1.2.1 文獻(xiàn)回顧 收集現(xiàn)有相關(guān)資料作參考。首先，盡量收集已有的輸血質(zhì)量評價指標(biāo)體系和評判方法，對之進(jìn)行分析，作為第一手參考資料；其次，依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定制定評價標(biāo)準(zhǔn)，評價指標(biāo)基礎(chǔ)主要來源于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血科室建設(shè)與管理規(guī)范》等輸血相關(guān)法律法規(guī)。

表1 臨床輸血管理質(zhì)量指標(biāo)體系

項(xiàng)目權(quán)重Ⅰ級指標(biāo)權(quán)重Ⅱ級指標(biāo)權(quán)重輸血質(zhì)量評分1臨床用血效果0.25自體輸血率≥15%0.25手術(shù)臺次平均用血量年度零增長0.20輸血患者人均輸血量年度零增長0.20輸血患者人均輸血次數(shù)年度零增長0.05輸血適應(yīng)癥合格率100%0.20輸血患者比例年度零增長0.10輸血醫(yī)療文書質(zhì)量0.25輸血前相容性及傳染病篩查檢測率100%(急診除外)0.25輸血治療知情同意書簽署率100%0.25輸血病程記錄符合規(guī)范要求100%0.20輸血前后評估指征或檢測指標(biāo)符合規(guī)范要求100% 0.25大量輸血申請單報批率100%0.05輸血實(shí)驗(yàn)室檢查質(zhì)量0.20血庫冰箱溫度記錄完整率100%0.10輸血相容性檢測報告內(nèi)容完整率100%0.20ABO血型和RhD血型鑒定差錯為00.20室內(nèi)質(zhì)控完成率100%0.25室間質(zhì)評合格率100%0.25輸血安全0.15儲血冰箱生物安全監(jiān)控指標(biāo)符合要求0.25輸血不良反應(yīng)回報率100%0.20醫(yī)護(hù)執(zhí)行輸血制度要求符合率100%0.25血袋回收率100%0.10血標(biāo)本合格率100%0.20輸血醫(yī)師知識更新水平0.15輸血科醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%0.25醫(yī)護(hù)人員輸血相關(guān)制度知曉率100%0.30臨床醫(yī)師控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案知曉率100%0.25醫(yī)務(wù)人員參加輸血培訓(xùn)率>90%0.20

1.2.2 確定指標(biāo) 根據(jù)評價目的和要求，首先確定Ⅰ級指標(biāo)。Ⅰ級指標(biāo)要能夠全面完整地反映醫(yī)院輸血管理的醫(yī)療質(zhì)量，同時要考慮輸血過程各環(huán)節(jié)質(zhì)量，包括臨床用血效果、輸血醫(yī)療文書質(zhì)量、輸血實(shí)驗(yàn)室檢查質(zhì)量、輸血安全、輸血醫(yī)師知識更新水平等。其次，在Ⅰ級指標(biāo)下，根據(jù)輸血管理需求和評價目的，結(jié)合管理工作內(nèi)容以及各種管理措施和常見問題發(fā)生頻度，抓住管理重點(diǎn)，合理設(shè)置Ⅱ級指標(biāo)，定期評價合理性，及時調(diào)整。

1.2.3 專家咨詢 評價指標(biāo)初步確定后，邀請各臨床科室主任、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染控制處及院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行咨詢，確定評價指標(biāo)及權(quán)重。第一次調(diào)查，對與輸血關(guān)系密切的臨床科室主任就臨床輸血相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)情況展開咨詢，確定調(diào)查表的合理性，初步確定評價指標(biāo)及權(quán)重；第二次調(diào)查，對所有臨床科室主任進(jìn)行咨詢，進(jìn)一步確定和修改臨床輸血評價指標(biāo)和權(quán)重；第三次調(diào)查，邀請從事醫(yī)院管理的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和職能科室主任參與調(diào)查咨詢，從宏觀上把握臨床輸血評價指標(biāo)的準(zhǔn)確性和權(quán)重的合理性。最后，將52位專家制定的各指標(biāo)權(quán)重用算術(shù)平均數(shù)計算出各自權(quán)重，具體見表1。

1.2.4 實(shí)地研究 一是采集臨床科室相應(yīng)各指標(biāo)數(shù)值，現(xiàn)場復(fù)核，評估指標(biāo)值與實(shí)際工作狀況是否一致。二是采用本體系與本市衛(wèi)生計生委血液質(zhì)量安全檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，同時對該院2013年度輸血質(zhì)量管理進(jìn)行評價，結(jié)果表明主要檢查內(nèi)容和結(jié)果一致性較好，本體系關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)突出，簡單明了，有量化依據(jù)和目標(biāo)，便于改進(jìn)，證實(shí)了該體系的科學(xué)性、客觀性、可行性。

2 體系應(yīng)用

2.1 建立指標(biāo)監(jiān)測組織

輸血管理委員會依托醫(yī)院各級輸血組織，將所有監(jiān)測指標(biāo)任務(wù)分配給第二、三級組織。輸血管理委員會為決策層，是第一級組織，負(fù)責(zé)每月輸血質(zhì)量報告研判，院內(nèi)公示通報，制度、流程修訂完善，醫(yī)院輸血管理政策決策等。第二級組織為管理層，即醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、輸血管理委員會辦公室，負(fù)責(zé)指標(biāo)監(jiān)測管理、組織、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)分析、整理，提出整改意見，并承擔(dān)部分督查考核指標(biāo)數(shù)據(jù)的采集。第三級組織為執(zhí)行層，即各臨床科室、輸血科，由各科質(zhì)控員負(fù)責(zé)科室質(zhì)控指標(biāo)管理，具體組織實(shí)施，科主任為第一責(zé)任人。

2.2 加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理

指標(biāo)數(shù)據(jù)管理包括數(shù)據(jù)收集、分析及反饋[6]。每月5日前，輸血管理委員會辦公室從輸血管理軟件中統(tǒng)計整理各指標(biāo)數(shù)據(jù)，不能從管理軟件中提取的指標(biāo)由各臨床科室質(zhì)控員或第二級醫(yī)療質(zhì)量檢查員采集匯總數(shù)據(jù)后，通過院內(nèi)網(wǎng)或手工填報上報輸血管理委員會辦公室，由其負(fù)責(zé)進(jìn)行統(tǒng)計分析，形成輸血質(zhì)量通報，并上報醫(yī)院質(zhì)控處(醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會辦公室)，每月在OA網(wǎng)和院周會上進(jìn)行反饋。應(yīng)用體系評價時，滿分100分，所有指標(biāo)數(shù)據(jù)與目標(biāo)值的比值按百分計，完成或超過目標(biāo)值計100分，其余按實(shí)際得分計。

2.3 開展持續(xù)改進(jìn)

針對輸血通報反饋問題，要求各臨床科室每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，將本科室輸血病歷及輸血質(zhì)量管理存在問題進(jìn)行專項(xiàng)分析，提出改進(jìn)意見和落實(shí)措施。對連續(xù)兩月不達(dá)標(biāo)(質(zhì)量指標(biāo)趨勢下滑或波動大)的指標(biāo)，組織輸血管理委員會專家到科室指導(dǎo)并參與討論，運(yùn)用根因分析法進(jìn)行剖析，提出整改措施，促進(jìn)質(zhì)量改善。對長期不達(dá)標(biāo)的指標(biāo)進(jìn)行PDCA、品管圈等院內(nèi)立項(xiàng)管理，促進(jìn)質(zhì)量改善。每年召開1次質(zhì)量指標(biāo)確定會，對連續(xù)兩年監(jiān)測指標(biāo)達(dá)標(biāo)項(xiàng)目不再列入重點(diǎn)監(jiān)測范圍，對工作中發(fā)現(xiàn)的新質(zhì)量問題或薄弱環(huán)節(jié)，能進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測的列入下年度監(jiān)測計劃，監(jiān)測指標(biāo)實(shí)行動態(tài)管理。

3 成效

自2013年1月實(shí)施臨床輸血管理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測以來，先后有31個指標(biāo)納入監(jiān)測，有成分輸血率、輸血申請單審核率、血液內(nèi)外包漿驗(yàn)收合格率、患者信息雙人核對率等11個指標(biāo)因兩年持續(xù)達(dá)標(biāo)不再納入每月重點(diǎn)監(jiān)測分析。同時，在輸血質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測基礎(chǔ)上，積極開展質(zhì)量改進(jìn)工作，在臨床科學(xué)、合理、安全、有效輸血方面取得了顯著成效，輸血管理水平逐年提升，臨床輸血質(zhì)量評分從2013年的77.11分上升為2015年92.61分。

在臨床用血管理方面，輸血管理委員會充分發(fā)揮職能作用，夯實(shí)了臨床輸血質(zhì)量管理體系，完善了相關(guān)管理規(guī)定和工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如建立了《臨床醫(yī)師用血權(quán)準(zhǔn)入管理》[7]制度，實(shí)現(xiàn)了人員準(zhǔn)入管理，提升了輸血工作質(zhì)量，制定了《輸血病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，輸血病案甲級率從30%提高至92.2%，極大地提高了輸血管理水平[8]。

在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、輸血科加強(qiáng)了臨床科室環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的檢查督導(dǎo)，每月由輸血管理委員會辦公室對質(zhì)量指標(biāo)運(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，對存在問題進(jìn)行匯總通報。各臨床科室利用每月科室醫(yī)療質(zhì)量分析會，針對存在問題進(jìn)行專題分析，運(yùn)用管理工具，提出科學(xué)整改意見并落實(shí)，形成了員工積極參與質(zhì)量管理的醫(yī)院文化。輸血管理委員會主任每季度至少參加1次全院輸血管理督導(dǎo)檢查活動，重點(diǎn)檢查主要問題整改落實(shí)情況，了解和協(xié)調(diào)解決多部門在輸血管理工作中存在的聯(lián)動脫節(jié)、交叉管理、重復(fù)檢查、信息不暢、執(zhí)行不力以及新情況、新問題，進(jìn)一步推動質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的常態(tài)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化。

在核心制度落實(shí)方面，通過醫(yī)護(hù)輸血知識知曉率指標(biāo)考核，改變了科室完全依賴醫(yī)院組織培訓(xùn)的陋習(xí)，每年主動安排核心制度學(xué)習(xí)2次以上。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、輸血科有針對性的安排全院醫(yī)護(hù)人員分層分級培訓(xùn)輸血新知識、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。每年5月被定為輸血管理活動月，安排輸血應(yīng)急預(yù)案演練、不良反應(yīng)處置演練、病歷評比及合理用血宣傳教育活動，并將輸血知識納入每年醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)比武內(nèi)容，極大地提高了醫(yī)務(wù)人員輸血知識和技能水平。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、輸血科在每月醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)督導(dǎo)中，對輸血核心制度落實(shí)情況進(jìn)行重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通報科室和責(zé)任人現(xiàn)場整改；輸血科強(qiáng)化了輸血終末質(zhì)量控制和合理用血管理，應(yīng)用質(zhì)量追蹤法，幫助科室發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)工作，極大促進(jìn)了核心制度的落實(shí)，保障了患者輸血安全。

4 討論

4.1 建立臨床輸血管理質(zhì)量指標(biāo)體系勢在必行

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》要求醫(yī)院定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平。輸血質(zhì)量管理更加重視過程和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，在此過程中通過對輸血質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、比較，實(shí)現(xiàn)了量化評價輸血質(zhì)量與管理水平的目標(biāo)，對指標(biāo)數(shù)據(jù)深度挖掘、反饋、整改是運(yùn)用管理工具、促進(jìn)輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)依據(jù)。通過建立臨床輸血管理質(zhì)量指標(biāo)體系，既能對不同時間點(diǎn)環(huán)節(jié)、終末輸血質(zhì)量進(jìn)行全程比較，又能用于同級醫(yī)院間輸血質(zhì)量比較，直觀反映輸血全過程質(zhì)量。因此，建立臨床輸血管理質(zhì)量指標(biāo)體系勢在必行。

4.2 信息化平臺是指標(biāo)監(jiān)控的重要依托

建立以電子病歷為基礎(chǔ)的輸血信息管理系統(tǒng)平臺已迫在眉睫，通過輸血信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)輸血管理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，更加科學(xué)合理、方便快捷。一方面，傳統(tǒng)輸血質(zhì)量管理缺乏對過程和環(huán)節(jié)質(zhì)量的科學(xué)控制手段，依靠人力督導(dǎo)檢查，效率不高，同質(zhì)化水平低下，人為干擾因素多，指導(dǎo)臨床合理用血效果不理想，在預(yù)防差錯、完善流程、有效信息溝通與核對、保障患者用血安全方面缺乏預(yù)防性、及時性。另一方面，有效信息技術(shù)在降低醫(yī)療差錯，減少醫(yī)療風(fēng)險，加強(qiáng)患者安全等方面具有舉足輕重的作用，信息技術(shù)是提高醫(yī)療質(zhì)量的有效方法之一[9]。建立以電子病歷系統(tǒng)為基礎(chǔ)的輸血管理信息系統(tǒng)平臺，實(shí)現(xiàn)臨床輸血質(zhì)量在線實(shí)時監(jiān)控，具有實(shí)時性、互動性、現(xiàn)場性、高效率等。解放軍總醫(yī)院研發(fā)的《臨床輸血智能管理與評估系統(tǒng)》[5]為輸血醫(yī)療、科研和管理的發(fā)展提供了一種先進(jìn)工具，值得借鑒。

4.3 重視質(zhì)量指標(biāo)動態(tài)管理與數(shù)據(jù)質(zhì)量

輸血質(zhì)量指標(biāo)用數(shù)據(jù)反映醫(yī)院臨床輸血質(zhì)量。一方面，指標(biāo)的篩選設(shè)立要符合醫(yī)院輸血管理工作現(xiàn)狀，不易過多，要有明確的目的性，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)疾病與項(xiàng)目監(jiān)測，針對性強(qiáng)。另一方面，定期評估調(diào)整指標(biāo)，做到已穩(wěn)定達(dá)標(biāo)的逐步退出，需要強(qiáng)化的質(zhì)量要加強(qiáng)，對輸血質(zhì)量指標(biāo)實(shí)行動態(tài)管理。此外，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的概念，設(shè)計醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系基本原則，以患者為中心，注意醫(yī)療服務(wù)結(jié)果[10]。輸血質(zhì)量指標(biāo)設(shè)立也應(yīng)遵循此原則。隨著臨床路徑、單病種管理、DRGs等疾病分類管理的細(xì)化和深入，輸血管理也應(yīng)設(shè)立相應(yīng)評價指標(biāo)，為醫(yī)院制定相應(yīng)質(zhì)量管理目標(biāo)和提高臨床用血精細(xì)化管理水平提供數(shù)據(jù)支持。

數(shù)據(jù)是評價質(zhì)量高低的量化依據(jù)，要重視數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理。在統(tǒng)計設(shè)計環(huán)節(jié)，要保證醫(yī)療數(shù)據(jù)和信息在HIS系統(tǒng)的完整性和一致性，符合以需求為導(dǎo)向的指標(biāo)規(guī)劃和科學(xué)統(tǒng)計方法，形成多功能的統(tǒng)計指標(biāo)和報表。在數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員收集填報數(shù)據(jù)的專業(yè)培訓(xùn)，明確指標(biāo)數(shù)據(jù)采集范圍、內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，盡量從電子病歷和輸血信息系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)，排除人為因素干擾，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠、唯一。因此，要從數(shù)據(jù)產(chǎn)生和流通各環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)、全面質(zhì)控[11]。

4.4 應(yīng)用評價結(jié)果指導(dǎo)輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

指標(biāo)監(jiān)測是質(zhì)量改進(jìn)的手段而不是目的，要符合醫(yī)院實(shí)際，有利于解決關(guān)鍵質(zhì)量問題，達(dá)到保障患者安全的目的。一方面，通過對臨床輸血全程服務(wù)流程和結(jié)果的指標(biāo)監(jiān)測，得到大量系統(tǒng)數(shù)據(jù)，及時使用多種管理工具，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析和深度挖掘，可以了解質(zhì)量變化趨勢。針對評價結(jié)果，積極運(yùn)用PDCA、品管圈、5S法等提升管理品質(zhì)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。另一方面，持續(xù)改進(jìn)是輸血管理的核心，首先要求對質(zhì)量指標(biāo)的設(shè)置做到持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到設(shè)計目標(biāo)值后開始新一輪質(zhì)量管理循環(huán)；其次要做到全員參加，鼓勵員工主動積極發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題并上報，檢查發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題要及時反饋，使員工了解質(zhì)量現(xiàn)狀及變化趨勢，有意識地在工作中加以改進(jìn)和提高。此外，評價結(jié)果要與科室醫(yī)療質(zhì)量月度、年度考核掛鉤，與科室主任年度業(yè)績評價掛鉤，進(jìn)一步提高臨床科室輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)力度。

當(dāng)然，本體系也存在一些不足，如質(zhì)量指標(biāo)側(cè)重宏觀管理指標(biāo)，對反映整體輸血水平的單病種和重點(diǎn)疾病輸血質(zhì)量指標(biāo)設(shè)置不夠等問題，這些有待進(jìn)一步探索與研究。

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修回日期：2016-11-02

責(zé)任編輯：吳小紅

Establishment and Application of Quality Index System of Clinical Blood Transfusion Management/

ZHOU Jun,CHEN Qi,YAO Wenjuan,et al.//

Based on the scientific, systematic and operable principles, the paper used the literature review, expert consultation and field research methods to establish the index system of clinical transfusion management, establish the index monitoring organization, strengthen the data management, carry on the continuous improvement. The quality supervision and evaluation on the whole process of clinical blood transfusion was achieved, the continuous improvement of the quality of clinical blood transfusion and management level was promoted, and the improvement of the quality of blood transfusion and the ensuring of the safety of patients were achieved.

Clinic; Blood Transfusion; Management; Index; System

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.29

周 軍：十堰市人民醫(yī)院輸血科主任

E-mail：zj8637667@sina.com

2016-10-08

周 軍 陳 琪 姚文娟 王 楨 高 珺 十堰市人民醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 湖北 十堰 442000

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):87-90