張美胡

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吞糊試驗(yàn)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練在老年吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者中應(yīng)用

張美胡

目的： 探討吞糊試驗(yàn)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練在老年吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者中的應(yīng)用效果。方法： 將我院2015年11月～2017年2月收治的80例吞咽障礙的患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)進(jìn)食護(hù)理方法；觀察組給予吞糊試驗(yàn)后給予喂養(yǎng)護(hù)理及吞咽功能訓(xùn)練，比較兩組患者吞咽功能改善情況、不良反應(yīng)以及康復(fù)效果。結(jié)果 ：觀察組護(hù)理后的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 吞糊試驗(yàn)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能夠改善老年吞咽障礙患者的吞咽功能，促進(jìn)患者經(jīng)口進(jìn)食，提高患者生活質(zhì)量。

吞糊試驗(yàn)；吞咽訓(xùn)練；老年患者；吞咽障礙；效果

吞咽功能障礙是老年腦卒中、混合性癡呆、帕金森等疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，近年來(lái)隨著老齡化步伐的加快，吞咽功能障礙的患者逐漸增多。有研究報(bào)道[1]，有近50%的老年人合并有吞咽障礙和進(jìn)食困難，其特點(diǎn)為飲水時(shí)發(fā)生嗆咳、吞咽困難。吞咽障礙不僅容易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎的發(fā)生[2]，還顯著增加了患者的心理壓力，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。藥物治療輔助有效的護(hù)理干預(yù)可改善患者的吞咽功能。我院對(duì)吞咽功能障礙經(jīng)口進(jìn)食患者采用吞糊試驗(yàn)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年11月～2017年2月80例吞咽障礙的老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，洼田吞水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)。(2)均為合并有不同程度的吞咽功能障礙。(3)均知情同意參與本研究。(4)年齡≥60歲。(5)無(wú)嚴(yán)重心、肺等臟器疾病。(6)無(wú)智力障礙、無(wú)意識(shí)障礙，能夠跟隨指引。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血、腦寄生蟲(chóng)、腦血管瘤等其他腦部疾病急性期。(2)有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者。(3)嚴(yán)重肝、肺等疾病。(4)認(rèn)知障礙，不能配合護(hù)理者。將80例患者采用數(shù)字表法隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組中男22例，女18例；年齡60～78歲，平均(67.80±7.50)歲；腦梗死25例，腦出血15例；吞咽障礙程度：輕度(Ⅱ級(jí))28例，中度(Ⅲ級(jí))12例。對(duì)照組中男24例，女16例；年齡60～77歲，平均(66.50±6.20)歲；腦梗死28例，腦出血12例；吞咽障礙程度：輕度(Ⅱ級(jí))26例，中度(Ⅲ級(jí))14例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者的治療措施具有均衡性，對(duì)照組采用常規(guī)進(jìn)食護(hù)理方法，直接試餐，兼顧患者的口味和意愿，給予軟爛糊狀食物，自行飲食或喂食，進(jìn)食期間做好對(duì)患者的心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育以及常規(guī)康復(fù)護(hù)理等。觀察組給予吞糊試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽功能，然后再給予喂養(yǎng)護(hù)理及吞咽功能訓(xùn)練，具體如下：

1.2.1 吞糊試驗(yàn) 將提前備好的100 ml涼開(kāi)水加入凝固粉攪拌，將水調(diào)配成不同濃度的5個(gè)等級(jí)。患者取端坐位，按照從稠到稀開(kāi)始喂食，5個(gè)濃度檔分別為[3]：1檔，1勺凝固粉，100 ml水，模擬蘋(píng)果汁、橙汁；2檔，2勺凝固粉，100 ml水，模擬番茄汁、米湯；3檔，3勺凝固粉，100 ml水，模擬核桃露、杏仁露；4檔，4勺凝固粉，100 ml水，模擬奶昔、芝麻糊；5檔，5勺凝固粉，100 ml水，模擬雪糕、奶酪。若患者在進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)以下情況為吞糊試驗(yàn)失?。呵搴韲?、嗆咳、吞咽延遲、吞咽后聲音變渾濁以及口腔內(nèi)大量殘留等。對(duì)于通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)的患者給予普食，按照嗆咳檔下一檔或食物極限檔為食物調(diào)配檔。首餐由責(zé)任護(hù)士喂食，責(zé)任護(hù)士對(duì)家屬或陪護(hù)培訓(xùn)，幫助患者行監(jiān)測(cè)進(jìn)食。告知患者盡量在餐桌上就餐或坐位進(jìn)食。進(jìn)食時(shí)集中注意力，盡量避免外界因素干擾，進(jìn)食注意速度不宜過(guò)快[4]。

1.2.2 吞咽訓(xùn)練 由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括吞咽動(dòng)作訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及冰刺激。(1)吞咽動(dòng)作訓(xùn)練?；颊邔⑹窒锤蓛艉蠓湃肟谥?，做吮吸動(dòng)作，然后自甲狀軟骨上下緣滑動(dòng)，熟練后連接兩個(gè)動(dòng)作完成吞咽動(dòng)作。每次鍛煉5 min，每天3次。(2)舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。將壓舌板放置于舌上，指導(dǎo)患者向各個(gè)方面伸展舌頭。不能自主伸展舌頭的患者采用紗布包住舌后輔助患者訓(xùn)練。(3)冰刺激。采用冰凍棉棒刺激患者的兩頰、上腭、軟腭、舌根及咽后壁，刺激的過(guò)程中深呼吸，刺激時(shí)間控制在5 s以?xún)?nèi)。反復(fù)做20次。(4)口腔操訓(xùn)練。共包括十節(jié)，分別為張開(kāi)口、上顎骨抬起，打開(kāi)后槽牙、然后放下；雙唇松緊；下顎前后左右移動(dòng)；雙唇前噘，然后平裂；雙唇前噘左右上下移動(dòng)；雙唇包齒，然后包上；舌上卷，夠懸雍垂；舌打左右頰；舌卷成筒形，伸出，縮回；舌顫動(dòng)，打嘟嚕。每個(gè)小節(jié)持續(xù)5 s左右，每次鍛煉5 min，每天3次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)吞咽功能。采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)，讓患者在端坐的情況下口服溫開(kāi)水30 ml，觀察飲水所需時(shí)間及嗆咳情況，分為1～5個(gè)等級(jí)[5]。(2)康復(fù)效果。顯效：吞咽障礙消失，進(jìn)食無(wú)困難，洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)提高1～2級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，可進(jìn)食流質(zhì)，飲水偶有嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)提高1級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙無(wú)明顯改善。(3)不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者誤吸、感染、死亡的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用確切概率，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及不良反應(yīng)比較(表1，表2)

表1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)評(píng)分比較(分，±s)

注：兩組患者吞咽功能評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生比較 例(%)

注：觀察組發(fā)生不良反應(yīng)4例，其中誤吸2例，感染2例；對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)11例，其中誤吸5例，感染6例

2.2 兩組患者的療效比較(表3)

表3 兩組患者的療效比較(例)

3 討 論

吞咽障礙是指在正常條件下不能或難以吞咽進(jìn)食的癥狀，屬于老年患者比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。就算是無(wú)嚴(yán)重疾病影響的老年人吞咽障礙的發(fā)生率也會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。吞咽障礙不僅容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥[6]，而且患者也會(huì)因?yàn)檫M(jìn)食和禁水困難導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)等攝入困難而發(fā)生繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良，延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間，增加病死率。研究報(bào)道[7]，吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40.3%。加強(qiáng)對(duì)老年吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食患者的護(hù)理干預(yù)，改善患者的吞咽功能是腦卒中康復(fù)治療的重要內(nèi)容。

本文采用隨機(jī)對(duì)照的方法對(duì)老年吞咽功能障礙患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用吞糊試驗(yàn)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練，其中吞咽訓(xùn)練又包括吞咽動(dòng)作訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和口腔操。吞糊試驗(yàn)是一種簡(jiǎn)單易行、可反復(fù)操作、能夠預(yù)測(cè)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法，有研究顯示，經(jīng)口進(jìn)食評(píng)估及干預(yù)方法能夠有效維持老年吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥[8]。通過(guò)吞糊試驗(yàn)結(jié)合患者的吞咽能力選擇合適的進(jìn)食的食物，能夠有效減少脫水和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。吞咽功能訓(xùn)練是促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的一種重要措施，其能夠明顯降低咽下肌萎縮的發(fā)生率，促進(jìn)舌頭和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)的靈活性。通過(guò)吞咽功能障礙刺激尚殘存的舌咽、迷走、舌下、三叉神經(jīng)等反射，使其重塑吞咽中樞功能。冷刺激是吞咽功能訓(xùn)練的重要組成部分，其能夠觸發(fā)吞咽反射，這可能與通過(guò)增加感覺(jué)輸入，興奮了運(yùn)動(dòng)通路上的各級(jí)神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元突出再生有關(guān)[9]。在進(jìn)行吞糊試驗(yàn)以及吞咽功能訓(xùn)練的同時(shí)做好患者及其家屬的進(jìn)食知識(shí)培訓(xùn)也是十分重要的。本研究由責(zé)任護(hù)士對(duì)家屬及患者進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)，這為患者出院后的進(jìn)食打下了基礎(chǔ)。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理方法相比，觀察組干預(yù)后的吞咽功能、康復(fù)效果得到了顯著改善，不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著降低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，吞糊試驗(yàn)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能夠改善老年吞咽障礙患者的吞咽功能，促進(jìn)患者經(jīng)口進(jìn)食，提高康復(fù)效果。

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(本文編輯 陳景景)

523500 東莞市 廣東省東莞市企石醫(yī)院內(nèi)科

張美胡:女，本科，主管護(hù)師

2017-03-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.068