孟小麗，舒俊，任轉(zhuǎn)琴

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，陜西咸陽712046；2.陜西省寶雞市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西寶雞721008）

成人骶前乏脂肪型成熟型畸胎瘤的CT、MRI表現(xiàn)及鑒別診斷

孟小麗1，舒俊1，任轉(zhuǎn)琴2

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，陜西咸陽712046；2.陜西省寶雞市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西寶雞721008）

目的：分析成人骶前乏脂肪型成熟型畸胎瘤的CT、MRI表現(xiàn)及其與常見原發(fā)骶前占位性病變（神經(jīng)鞘瘤、脊索瘤）的鑒別診斷。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的8例成人骶前乏脂肪型成熟型畸胎瘤及7例神經(jīng)鞘瘤、10例脊索瘤的術(shù)前CT或MRI資料，分析腫瘤鈣化、大小、成分、骨質(zhì)破壞、形態(tài)、與骶尾骨的關(guān)系、骶孔擴(kuò)大、強(qiáng)化等影像學(xué)特征，采用方差分析及Fisher’s確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：成人骶前乏脂肪型成熟型畸胎瘤多為囊性病變，囊壁常鈣化，常多個(gè)囊腔獨(dú)立存在且呈“囊擠囊樣”改變，與骶前神經(jīng)鞘瘤及脊索瘤相比，表現(xiàn)為完全囊性或以囊性為主病灶，與尾骨相連，無骨質(zhì)破壞，無骶孔擴(kuò)大，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：術(shù)前CT、MRI對成人骶前乏脂肪型成熟型畸胎瘤的診斷及鑒別診斷具有很高價(jià)值。

骶前間隙；畸胎瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

骶前畸胎瘤是一種先天性疾病，多于兒童期或出生前發(fā)現(xiàn)，成人少見［1］，患者常因無意發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)不典型癥狀就診［2］?；チ霭ㄖ信邔?、內(nèi)胚層、外胚層等多種結(jié)構(gòu)［1］。典型的成熟型畸胎瘤以囊性與脂肪成分居多，實(shí)質(zhì)少［3］。本文將CT或MRI圖像上肉眼可見的無成熟脂肪畸胎瘤定義為乏脂肪型成熟型畸胎瘤。此類骶前畸胎瘤較少見，診斷困難，筆者總結(jié)8例此類骶前畸胎瘤，分析其影像學(xué)特點(diǎn)，并討論與常見的骶前占位性病變，如神經(jīng)鞘瘤和脊索瘤的鑒別診斷，以期進(jìn)一步提高認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集寶雞市中心醫(yī)院2011年10月至2016年8月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的骶尾部成熟型畸胎瘤19例，神經(jīng)鞘瘤12例，脊索瘤11例。為更好地比較其影像學(xué)特點(diǎn)，按以下條件篩選：①年齡≥18歲；②有寶雞市中心醫(yī)院術(shù)前CT或MRI檢查資料；③腫瘤主體位于骶前間隙；④畸胎瘤內(nèi)不含肉眼可見的成熟脂肪，即密度或信號與皮下脂肪相似。最終25例滿足條件，其中男14例，女11例；畸胎瘤8例，神經(jīng)鞘瘤7例，脊索瘤10例；骶尾部出現(xiàn)疼痛癥狀者11例，無癥狀者14例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 畸胎瘤中5例行CT平掃，4例行增強(qiáng)掃描。神經(jīng)鞘瘤中2例行CT平掃，2例行增強(qiáng)掃描。脊索瘤中4例行CT平掃。CT檢查采用GE Lightspeed VCT，層厚、層距均為5mm，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈以3～4mL/s流率團(tuán)注對比劑碘普羅胺（300mgI/mL），劑量1.5mL/kg體質(zhì)量。

1.2.2 畸胎瘤中3例行MRI平掃，1例行增強(qiáng)掃描。神經(jīng)鞘瘤中5例行MRI平掃，2例行增強(qiáng)掃描。脊索瘤中7例行MRI平掃，3例行增強(qiáng)掃描。MRI檢查采用GE 1.5 T Signa HD MRI掃描儀及體部表面線圈。MRI檢查序列包括：橫軸位及矢狀位T1WI、T2WI。掃描參數(shù)：T1WI，TR 550ms，TE 13ms；T2WI，TR 3 000ms，TE 78ms，F(xiàn)OV 320mm×248mm，矩陣512×382，NEX 1次。增強(qiáng)掃描采用T1WI壓脂掃描，對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.1mmol/kg體質(zhì)量，經(jīng)肘前靜脈注射。

1.3 圖像分析由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在不知病理的情況下各自獨(dú)立完成閱片，分析病灶大小、成分、骨質(zhì)破壞、形態(tài)、與骶尾骨的關(guān)系、骶孔擴(kuò)大、強(qiáng)化等特征。意見不一致時(shí)經(jīng)討論得出一致結(jié)果。成分分為完全囊性、囊性為主、實(shí)性為主、完全實(shí)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對畸胎瘤與神經(jīng)鞘瘤、脊索瘤影像表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對腫瘤成分、骨質(zhì)破壞、形態(tài)、與骶尾骨的關(guān)系、骶孔擴(kuò)大、強(qiáng)化行Fisher’s確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究僅比較畸胎瘤與其他腫瘤的區(qū)別，神經(jīng)鞘瘤與脊索瘤之間的數(shù)據(jù)并未行分析。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特點(diǎn)8例畸胎瘤中1例未見鈣化，4例可見囊壁鈣化；6例為完全囊性，其中5例呈多囊樣改變，且大囊位于頭側(cè)，小囊位于足側(cè)，雖各囊腔間密度常不同，但每個(gè)囊腔內(nèi)的密度卻很均勻，囊腔與囊腔間不相通，呈“囊擠囊樣”改變（圖1）?；チ鲎畲髲剑?.7±4.0）cm，神經(jīng)鞘瘤最大徑（9.3±3.2）cm，脊索瘤最大徑（9.2±2.5）cm，三者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他CT、MRI特征見表1、圖1～3，其中形態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），成分、骨質(zhì)破壞、形態(tài)、與骶尾骨的關(guān)系、骶孔擴(kuò)大、強(qiáng)化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 畸胎瘤與神經(jīng)鞘瘤、脊索瘤的影像學(xué)特征分析例

2.2 影像學(xué)特點(diǎn)的敏感度與特異度（表2）盡管畸胎瘤無強(qiáng)化的比例高于神經(jīng)鞘瘤和脊索瘤（P＜0.05），但由于僅部分病灶行增強(qiáng)掃描，因此，不能反映這一指標(biāo)真實(shí)的敏感度與特異度，表2未列出。完全囊性或囊性為主、無骨質(zhì)破壞、與尾骨尖相連用于診斷畸胎瘤均有很高的敏感度與特異度，無骶孔擴(kuò)大雖然敏感度高，但特異度低。

表2 影像學(xué)特征診斷畸胎瘤的敏感度與特異度

3 討論

骶前間隙為骶骨與直腸間潛在的間隙，其上界為腹膜反折，下界為肛提肌與尾骨肌，間隙內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，含多種組織結(jié)構(gòu)，如疏松結(jié)締組織、骶叢分支、交感副交感神經(jīng)分支及脈管系統(tǒng)［2］。成人骶前腫瘤可分為先天性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、脈管瘤、骨-軟骨源性腫瘤及其他類型［4］，畸胎瘤與脊索瘤是常見的先天性腫瘤，神經(jīng)鞘瘤是常見的神經(jīng)源性腫瘤［5］。

骶前腫瘤即使良性，也存在惡變可能，一旦發(fā)現(xiàn)，首選手術(shù)治療，組織學(xué)診斷很少能影響手術(shù)的決定，一般也不主張局部活檢［6］。骶骨X線平片組織分辨力太低；由于位置深及腸氣影響，經(jīng)腹超聲一般難以探及，經(jīng)直腸超聲可很好地顯示瘤體與直腸的關(guān)系，但骶前占位性病變常徑線較大，超聲難以觀察全貌。CT、MRI是骶前腫瘤的首選影像學(xué)檢查方法，對骶前占位性病變均能檢出，可觀察瘤體與直腸、骶尾骨的關(guān)系，對手術(shù)方式的選擇意義重大，對瘤體的良惡性也有一定的提示作用，CT還有強(qiáng)大的后處理功能，能清晰顯示鈣化、骨質(zhì)破壞，MRI對骶管來源病變顯示更清楚。

本研究結(jié)果表明，骶前無肉眼可見成熟脂肪的成熟型畸胎瘤表現(xiàn)為完全囊性或囊性為主病灶、無骨質(zhì)破壞、與尾骨尖相連、無骶孔擴(kuò)大等，可與其他常見骶前占位性病變，如神經(jīng)鞘瘤、脊索瘤鑒別［7-8］。另外，由于本研究中神經(jīng)鞘瘤與脊索瘤多行MRI檢查，而MRI對囊壁鈣化觀察不敏感，故未對囊壁鈣化行統(tǒng)計(jì)分析，但囊壁鈣化卻常見于畸胎瘤（4/5），故筆者認(rèn)為囊壁鈣化可作為此類畸胎瘤的一個(gè)特征。多個(gè)獨(dú)立的囊腔無共同包膜而呈“囊擠囊樣”改變發(fā)生率也較高（5/6），本組神經(jīng)鞘瘤與畸胎瘤均無此類表現(xiàn)，亦可作為畸胎瘤的另一個(gè)特點(diǎn)。

病理上成熟型畸胎瘤被定義為完全由成熟組織構(gòu)成的囊性腫瘤，罕見實(shí)性者［9］，本組8例畸胎瘤均表現(xiàn)為完全囊性或囊性為主病灶。若畸胎瘤出現(xiàn)骨質(zhì)破壞則意味著惡變［2］，本組8例均為良性，未見骨質(zhì)破壞。由于骶尾部畸胎瘤來源于尾骨的漢森結(jié)節(jié)，腫瘤常與尾骨關(guān)系密切［3，10］，本組8例畸胎瘤中7例可見與尾骨相連，支持這一觀點(diǎn)，這既能幫助診斷，也提示手術(shù)時(shí)應(yīng)一并切除尾骨以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。本組7例神經(jīng)鞘瘤中4例可見骶孔擴(kuò)大，與神經(jīng)鞘瘤起源于骶尾部神經(jīng)有關(guān)。

總之，CT及MRI能清楚顯示病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對骶前乏脂肪型成熟型畸胎瘤具有很高的診斷價(jià)值，對治療方式的選擇也有很大幫助，并能為鑒別診斷提供重要線索。由于樣本量小及檢查方式不同，本研究未對瘤體鈣化、強(qiáng)化程度等深入分析，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及統(tǒng)一檢查方式進(jìn)一步研究。

圖1女，50歲，骶前成熟型畸胎瘤，行雙期增強(qiáng)掃描，可見瘤體含3個(gè)相互獨(dú)立囊腔（“*”所示），囊與囊之間并不相通，各囊內(nèi)密度均勻，但囊與囊之間密度不一圖1a可見囊壁鈣化（箭頭）圖1b，1c可見病灶與尾骨（箭頭）關(guān)系密切，且未見強(qiáng)化圖2女，49歲，骶前神經(jīng)鞘瘤圖2a瘤體從左側(cè)骶孔發(fā)出，左側(cè)骶孔擴(kuò)大（箭頭）圖2b瘤體向骶前間隙生長，S1～2椎體骨質(zhì)破壞（箭頭），尾椎結(jié)構(gòu)清楚，但在此層面未展示圖3女，49歲，右臀部疼痛，骶前脊索瘤。T1WI示瘤體信號不均勻，S2以下骨質(zhì)破壞，但尾骨結(jié)構(gòu)清楚（短箭）

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2016-11-17）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.023

任轉(zhuǎn)琴，E-mail：renzhuanqin@163.com。