鄧業(yè)巍　許召杰　王華勝

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?教訓與反思?

骶前囊腫合并感染誤診誤治一例

鄧業(yè)巍許召杰王華勝

總結(jié)骶前囊腫合并感染誤診誤治1例病人的病情發(fā)展及治療過程，探討如何避免骶前囊腫合并感染的誤診誤治及其該病例的教訓。

囊腫； 感染； 誤診誤治

骶前囊腫是發(fā)生在骶骨和直腸之間的良性腫瘤。多見于中年女性，男女之比1：2［1］。該病發(fā)病隱匿，病情進展緩慢，前期無明顯癥狀，但當囊腫增大到一定程度，會感覺到局部壓迫癥狀，合并感染時疼痛加重。臨床上常誤診為肛周膿腫，行膿腫切開引流而出現(xiàn)創(chuàng)面長期遷延不愈，往往行多次手術(shù)后創(chuàng)面仍然不愈合，才考慮到本病。現(xiàn)就該患者誤診誤治報告如下。

一、臨床資料

患者，李某某，男，42歲，以“肛門內(nèi)間斷性流膿血伴腫疼不適1年余”為主訴入院。自訴1年前因肛門內(nèi)脹痛不適逐漸加重，坐行不便入住某醫(yī)院，診斷為“肛周膿腫”，行“直腸腔內(nèi)膿腫切開引流術(shù)”，術(shù)后肛門內(nèi)腫痛時重時輕，伴有膿液流出，并多次行直腸腔內(nèi)切口擴創(chuàng)仍未愈合，1年來，肛門脹痛流膿無好轉(zhuǎn)。遂來鄭州人民醫(yī)院肛腸外科就診，經(jīng)造影（2014年9月11日）提示：骶尾部竇道合并直腸瘺，盆腔CT（2014年9月11日）提示“左側(cè)坐骨直腸窩竇道并直腸瘺”（圖1、圖2），結(jié)合病史及體征診斷為“骶前囊腫合并感染術(shù)后并發(fā)直腸瘺”。于2014年9月17日先行“乙狀結(jié)腸造瘺轉(zhuǎn)流術(shù)”，待腹部切口無感染后，于2014年9月23日行“骶前囊腫切除術(shù)+清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)后病理提示：鱗狀上皮組織輕度角化不全，肉芽組織形成，伴中性粒細胞浸潤（圖3）。因該患者在外院多次清創(chuàng)搔刮，因而無法找到完整的囊壁組織；然后待肛周創(chuàng)面完全愈合后于2015年1月15日行“乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)”。

二、討論

骶前囊腫是指發(fā)生在直腸與骶骨之間潛在的間隙，骶前間隙前方是直腸，前外側(cè)是直腸側(cè)韌帶，兩側(cè)為髂血管和輸尿管，后方有骶骨和尾骨，上方是直腸膀胱或子宮陷凹，下方有尾骨韌帶、肛提肌、尾骨肌，間隙內(nèi)含有疏松結(jié)蒂組織、骶叢分支、交感神經(jīng)系統(tǒng)分支以及血管等多種組織［2］。此間隙的腫物可起源于不同的組織和器官，分為先天性、神經(jīng)源性、炎癥性、骨性或混合性，其中55%～70%起源于先天殘留組織［3］。臨床上常見的主要是先天殘留組織的表皮樣囊腫或囊性畸胎瘤。絕大多數(shù)在兒童時期就已經(jīng)出現(xiàn)了，只是一般無癥狀而已。臨床癥狀主要與囊腫的位置、大小，是否合并感染，以及鄰近組織受壓程度有關(guān)，它的主要表現(xiàn)為肛門部墜脹，排便困難，合并感染時疼痛加重。本病易誤診為肛周膿腫、肛瘺。該患者自己敘述的癥狀主要是表現(xiàn)為“肛門內(nèi)脹痛”而未加引起醫(yī)生的重視，就按表現(xiàn)為肛周腫痛的“肛周膿腫”，進行“直腸內(nèi)膿腫切開引流術(shù)”，最后形成 “骶前囊腫術(shù)后直腸瘺”的嚴重后果，給患者造成了許多不必要的痛苦。

如何避免骶前囊腫誤診誤治：1.正確識別肛周膿腫與骶前囊腫的癥狀上不同之處，需要醫(yī)生詳細詢問病史及癥狀，特別是按“肛周膿腫”多次手術(shù)不愈的患者，肛周膿腫多表現(xiàn)為肛周腫痛，而骶前囊腫多表現(xiàn)為肛內(nèi)脹痛，而該患者多次敘述肛門內(nèi)脹痛，逐漸加重后疼痛加劇，說明骶前囊腫合并感染形成膿腫［4］。骶前囊腫的重要體征存在肛后小凹，通常位于肛門正中齒狀線下方［5］，合并局部感染存在時，骶前囊腫通常被誤診為肛周膿腫或肛瘺而反復手術(shù)治療；2.對按“肛周膿腫”多次手術(shù)遷延不愈者，應警惕該病的發(fā)生，文獻報道距肛門5 cm以內(nèi)的骶前囊腫67%～96%可通過直腸指診發(fā)現(xiàn)［6］；3.骶前囊腫臨床較少見，發(fā)病率低，其位置深、并且容易出現(xiàn)繼發(fā)感染，是當今世界公認的外科領(lǐng)域的難治性疾病之一，因而容易造成誤診［7］；4.特別是發(fā)生在骶前的囊性腫物，要做直腸內(nèi)超聲及盆腔CT；如果是多次手術(shù)后的患者需行竇道造影加盆腔CT，以明確診斷并對確定手術(shù)方式有重要指導意義；5.對術(shù)前沒有充分認識該病的患者，如果術(shù)中出現(xiàn)切開引流出現(xiàn)囊液有豆腐渣物及毛發(fā)骨骼樣組織，就應該按照骶前囊腫處理完整切除囊壁組織，或?qū)δ冶陔娮啤⒈椒訜?，避免二次手術(shù)。

該誤診誤治的教訓是，首先是第一次手術(shù)前沒有認真分析病情從而對該患者的診斷造成誤診，直接導致誤治，按“肛周膿腫”而行直腸內(nèi)膿腫切開引流，直接的后果是導致骶尾部囊腫形成直腸瘺，為下一步治療造成一定難度，肛周膿腫手術(shù)以找準內(nèi)口切開引流為主，而骶前囊腫以完整切除囊壁為主［8］。因此患者首診時，必須充分運用輔助檢查，明確診斷，切勿盲目穿刺或切開引流。其次是出現(xiàn)了“肛周膿腫”遷延不愈合，在多次復發(fā)行直腸內(nèi)口擴創(chuàng)的情況下也不能愈合，而沒有考慮到骶前囊腫的診斷，更沒有做進一步檢查明確診斷，始終認為是肛周膿腫，讓患者在一年多的時間內(nèi)艱難度過。

圖1　盆腔矢狀位CT 圖2 盆腔橫斷面CT 圖3 術(shù)后病理：鱗狀上皮組織輕度角化不全，肉芽組織形成，伴中性粒細胞浸潤

對于骶前囊腫合并感染手術(shù)后形成直腸瘺的患者，在治療上首先要做結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)，再二次手術(shù)行囊腫切除擴創(chuàng)，可增加手術(shù)成功的幾率；提醒廣大結(jié)直腸外科醫(yī)師，對“肛周膿腫”的診斷要更加重視，肛周彩超是必不可少的，特別是多次手術(shù)的患者，要想到骶前囊腫合并感染的可能，以減少誤診誤治，避免給患者造成不必要的痛苦。

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One case of misdiagnosis and mistreatment of persacral cyst complicated with infection

Deng Yewei，Xu Zhaojie，Wang Huasheng.Department of Anorectal Surgery，Zhengzhou People′s Hospital，Henan 450003，China

Deng Yewei，Email: dengyw93@163.com

To summerize the progression and treatment process of one case of misdiagnosis and mistreatment of persacral cysts complicated with infection，for discussing how to avoid misdiagnosis and mistreatment of persacral cyst complicated with infection and its lessons.

Cysts； Infection； Misdiagnosis and mistreatment

2016-06-23）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.017

河南省鄭州市2012年度科技發(fā)展計劃資助項目（No.20120807）

450003 河南，鄭州人民醫(yī)院肛腸外科

鄧業(yè)巍，Email：dengyw93@163.com

鄧業(yè)巍，許召杰，王華勝.骶前囊腫合并感染誤診誤治一例［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016，5（5）：450-451.