黎發(fā)根　甕長水　管恩福　楊明會

【摘要】膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失以及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)病變，好發(fā)于中老年人，女性多于男性，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性、慢性發(fā)展的膝關(guān)節(jié)腫痛、僵硬及活動受限，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“骨痹”、“膝痹”的范疇。一直以來，中醫(yī)藥療法在膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療中占有重要地位，具有療效好、操作簡便、副作用少和費用低廉的優(yōu)勢?，F(xiàn)就近年來中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】膝骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥治療

1病因病機

《素問·脈要精微論》中日“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)中筋與骨的關(guān)系密切，筋的功能異常將會影響膝關(guān)節(jié)的正常屈伸?！端貑枴け哉摗吩弧帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”?！吨胁亟?jīng)》記載：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也?！敝赋龉潜耘c肝、腎受損有關(guān)。《醫(yī)林改錯》提出“痹癥有瘀血”說，“因不思風(fēng)寒濕熱入皮膚，何處作痛。入于氣管，痛必流走；入于血管，痛不移處……總逐風(fēng)寒、去濕熱，……古方治之不效，用身痛逐瘀湯”，豐富了痹證病機理論。劉長信等認(rèn)為，“膝痹”首先是筋骨失營，然后風(fēng)寒濕等邪氣乘虛而侵襲膝部，隨之體內(nèi)正氣被邪氣阻滯而難以通調(diào)周身，從而導(dǎo)致膝部氣血凝滯，日久則成膝痹。

2中醫(yī)藥治療方法

2.1中藥內(nèi)服

中藥內(nèi)服是根據(jù)臨床辨證分型施治的，目前臨床常見的辨證分型有肝腎虧虛、風(fēng)寒閉阻、寒濕阻絡(luò)、陽虛寒凝、氣滯血瘀、熱毒蘊結(jié)等，且臨床上以復(fù)合證型多見。中醫(yī)認(rèn)為，“肝腎同源”、“肝主筋、腎主骨”、“不通則痛”、“通則不痛”，故臨床治療常以滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀為主，再加上祛除外邪，以達(dá)標(biāo)本兼治之目標(biāo)。樊效鴻等利用加味當(dāng)歸四逆湯治療陽虛寒凝型KOA患者，并以口服塞來昔布膠囊作臨床對照研究，共治療4個療程（2周為1療程），結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為93.4%，明顯高于對照組（86.8%，P<0.05）。李野等認(rèn)為本病以肝腎虧虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)，采用補腎活血湯治療KOA患者60例，結(jié)果有效率達(dá)91.7%。吳振成等以金烏靈木煎加減治療KOA患者112例，以金毛狗脊、烏梢蛇、淫羊藿、威靈仙、木瓜為主藥，補肝腎、強腰膝、除濕止痛，輔以姜黃、懷牛膝、葛根、黨參、補骨脂活血化瘀、益氣活絡(luò)，總有效率達(dá)96.4%。謝心軍等采用獨活寄生合劑治療KOA患者30例，共治療3周，結(jié)果總有效率達(dá)96.6%，表明該方具有緩解關(guān)節(jié)疼痛并改善膝關(guān)節(jié)功能的作用。

2.2中藥外用

陳艷君以補益肝腎、溫經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀為治療原則，采用中藥熏洗治療KOA患者30例，藥物組成：茯苓、續(xù)斷、細(xì)辛、川烏、土鱉蟲、伸筋草、透骨草、乳香、沒藥、桑枝、紫荊皮、牛膝、兒茶、當(dāng)歸、桑寄生、血竭、地龍、白芷、防風(fēng)、莪術(shù)，并隨癥加減，每日熏洗1次，共治療5周，總有效率達(dá)97.3%，結(jié)果表明，中藥熏洗可有效改善膝關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，并促進(jìn)新陳代謝，有助于松解粘連，使肌肉、肌腱、韌帶攣縮者復(fù)舒，關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)。朱厚莉等采用自擬中藥熏蒸方熏蒸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者30例，藥物組成：羌活、獨活、當(dāng)歸、紅花、乳香、沒藥、牛膝、木瓜、威靈仙、桂枝、黃柏、蒼術(shù)等，總有效率90%。周勝利等將60例KOA患者隨機分為治療組及對照組，對照組患者口服塞來昔布膠囊，治療組患者加用中藥熏洗治療。共治療3周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組VAS疼痛評分明顯低于對照組，而Lysholm關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組，從而認(rèn)為中藥熏洗可以緩解KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

2.3針灸治療

金成日等以針刺（犢鼻、血海、阿是穴為主穴，配膝眼、陽陵泉、三陰交、梁丘、絕骨穴隨證加減）同時加犢鼻、血海、阿是穴三棱針點刺出血治療KOA患者64例，結(jié)果：臨床治愈53例，顯效11例，總有效率100%。張子謙等運用電針刺激血海、犢鼻、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴治療早期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，發(fā)現(xiàn)近期療效與口服塞來昔布相當(dāng)，并且具有更好的遠(yuǎn)期療效，認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎患者下肢存在力學(xué)改變，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，而電針治療可以提高肌力，改善肌張力，改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而有效緩解患者的癥狀。周景輝等使用針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎動物模型，發(fā)現(xiàn)針灸治療能降低基質(zhì)金屬蛋白酶3、白細(xì)胞介素1β、轉(zhuǎn)化生長因子β和腫瘤壞死因子α，從而延緩軟骨破壞，有效治療膝骨性關(guān)節(jié)炎。王衛(wèi)剛等選取膝骨關(guān)節(jié)炎患65例，隨機分為觀察組33例和對照組32例，對照組給予溫針灸治療，觀察組給予督灸加溫針灸治療。督灸取命門、腰陽關(guān)、關(guān)元、氣海、腎俞、肝俞，溫針灸取患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、足三里、血海、梁丘、陽陵泉。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組有效率100.0%，明顯優(yōu)于對照組（78.1%），且3個月后隨訪觀察組復(fù)發(fā)率9.9%明顯低于對照組（32.0%），認(rèn)為督灸加溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，能很好地疏通膝關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，加強筋脈溝通，達(dá)到調(diào)和氣血、濡養(yǎng)筋骨、培補肝腎，實現(xiàn)標(biāo)本兼治的目的。

2.4針刀治療

牛時季等采用小針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者200例，治療1～2次，治療結(jié)束后4～8周觀察臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)小針刀治療后4周、8周的總有效率分別為95.5%、94.0%，治療后患者癥狀評分均較治療前明顯提高，說明小針刀治療能夠明顯緩解疼痛、關(guān)節(jié)腫脹，改善膝關(guān)節(jié)功能。張雷對50例KOA患者給予針刀松解術(shù)一次。以治療前當(dāng)天和治療后兩周做前后對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者膝關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)與功能評分（Lequesne指數(shù)）較治療前明顯改善，MSUS下觀察關(guān)節(jié)積液量治療后總有效率達(dá)97.06%，滑膜厚度治療后總有效率達(dá)88.24%，MSUS下觀察的指標(biāo)與問卷得到的VAS評分、Lequesne指數(shù)呈正相關(guān)性。梁楚西等研究針刀對兔膝骨性關(guān)節(jié)炎模型中軟骨細(xì)胞外基質(zhì)Ⅱ型膠原、聚集蛋白聚糖相關(guān)蛋白表達(dá)的影響，針刀組以膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶及髕韌帶為松解對象，以縱疏橫剝法進(jìn)行針刀松解，每周1次，共治療3周。結(jié)果證明針刀能影響兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)Ⅱ型膠原、聚集蛋白聚糖相關(guān)蛋白表達(dá)，阻抑軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降解，延緩軟骨損傷與關(guān)節(jié)退變程度，從而達(dá)到治療KOA的目的。

2.5推拿治療

王立軍等將點穴法、一指禪法、按揉髕骨法、髕骨兩側(cè)分筋法、推擠髕骨法、胭窩理筋法、下肢伸筋法綜合運用治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，每周2次，治療1個月、2個月后對比觀察治療前后疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性等癥狀以評判療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療2個月后總有效率為93.4%，并且優(yōu)于治療1個月的療效，說明點穴分筋推拿手法能緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、屈膝畸形，提高肌力和穩(wěn)定性。楊智杰等采用經(jīng)筋推拿治療KOA患者，并與口服塞來昔布（西樂葆）對照。采用KOA指數(shù)（WOMAC）量表和等速測試系統(tǒng)評估療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)筋推拿能提高KOA相關(guān)肌群的肌力和爆發(fā)力，促進(jìn)肌纖維特別是Ⅱ型肌纖維功能恢復(fù)，治療KOA的臨床療效優(yōu)于口服塞來昔布治療。丁田機選取40例膝骨關(guān)節(jié)炎患者為觀察對象，給予包括放松股四頭肌、點揉分推雙膝眼、髕骨松動、放松胭繩肌、擦胭窩、脛股關(guān)節(jié)松動、矯正骨盆及足弓的2療程推拿治療，治療后膝功能評分增加了20.2±33分，VAS評分減少了2.4±0.8分，推拿治療對膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著。說明節(jié)律性的分推、點揉雙膝眼能消除局部炎癥、改善局部血液循環(huán)，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛；按揉股四頭肌、胭繩肌能調(diào)整肌張力，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；關(guān)節(jié)松動術(shù)能松解關(guān)節(jié)粘連，擴大關(guān)節(jié)間隙，調(diào)整關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，增加關(guān)節(jié)活動度；骨盆及足弓的矯正，調(diào)整肢體的對線平衡，能有效防治膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)作。王榮等將膝骨性關(guān)節(jié)炎患者先進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，然后予以辨證推拿治療，并與常規(guī)辨病推拿治療做對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率（96.7%），明顯高于對照組（90%），且辨證推拿治療組支撐、跛行、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲及Lysholm總分改善明顯優(yōu)于對照組，說明中醫(yī)辨證推拿在改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動度方面較一般推拿治療方法療效更為顯著。

2.6綜合治療

王春生等采用中藥熏洗配合按摩松解關(guān)節(jié)周圍軟組織及科學(xué)的鍛煉，3周為1療程，結(jié)果總有效率86.4%。杜靜等采用寒痹散穴位貼敷聯(lián)合按摩治療KOA患者，治療前后參照WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分和膝關(guān)節(jié)各項體征積分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，寒痹散穴位貼敷聯(lián)合按摩組總有效率97%，且療效優(yōu)于單純寒痹散穴位貼敷組。廖春紅采用針灸聯(lián)合推拿治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，并與單純推拿治療組對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后VAS評分為（2.34±0.67）分，對照組為（3.56±0.37）分；觀察組患者治療總有效率為95.0%，高于對照組，認(rèn)為針灸聯(lián)合推拿治療膝部骨性關(guān)節(jié)炎，可有效減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善患者膝部骨關(guān)節(jié)功能。王洪濤等采用針灸推拿聯(lián)合中藥活血寄生湯治療KOA患者，并與單純針灸推拿組對照。治療結(jié)束后對比兩組患者的膝關(guān)節(jié)癥狀改善效果及臨床療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組癥狀總積分、CRP、ESR水平均明顯低于對照組，認(rèn)為針灸推拿配合中藥活血寄生湯治療可以顯著改善膝關(guān)節(jié)運動情況，提高患者的生活質(zhì)量。

2.7其他療法

閔瑜等應(yīng)用磁振熱聯(lián)合運動療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者30例，先以磁振熱治療治療儀治療15mm，接著進(jìn)行運動療法：急性期行直腿抬高等長收縮訓(xùn)練，慢性期根據(jù)患膝疼痛的程度和關(guān)節(jié)活動范圍進(jìn)行抗阻、騎行等有氧訓(xùn)練，每日3次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性、屈伸度及上下樓梯功能均得到明顯改善。高月江等將60例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組，治療組（針刺結(jié)合蠟療組）30例，對照組（針刺結(jié)合微波組）30例，針刺均取穴內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、足三里、陽陵泉、懸鐘、三陰交，治療組行蠟療治療，對照組行微波治療，每日1次，7次為1療程，療程之間間隔1d，連續(xù)治療2個療程。運用視覺模擬評分法（VAS評分法）分別于治療前和治療2個療程結(jié)束后進(jìn)行療效評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療方法均有效，但針刺結(jié)合蠟療治療膝骨性關(guān)節(jié)炎在減輕疼痛程度方面優(yōu)于針刺結(jié)合微波療法。高志成等將120例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分成對照組（60例）和治療組（60例）。治療組進(jìn)行膝眼穴位注射醫(yī)用臭氧治療，對照組進(jìn)行膝眼穴位注射透明質(zhì)酸鈉治療。觀察兩組臨床療效以及治療前后視覺模擬評分（VAS）、關(guān)節(jié)滑液NO含量變化。結(jié)果：治療組總有效率為96.67%，優(yōu)于對照組71.67%，治療組VAS評分、關(guān)節(jié)滑液中NO含量均明顯低于對照組，認(rèn)為膝眼穴位注射醫(yī)用臭氧可能通過減低關(guān)節(jié)滑液中NO水平、減輕滑膜炎癥、改善關(guān)節(jié)軟骨的破壞而起到治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的作用。

3結(jié)語

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性骨關(guān)節(jié)退行性疾病，其病因及發(fā)病機制尚未完全明確，被認(rèn)為是力學(xué)和生物學(xué)因素共同作用的結(jié)果，并與年齡、遺傳、內(nèi)分泌紊亂、金屬蛋白酶、細(xì)胞因子、自由基等有關(guān)。臨床治療主要是減輕患者癥狀并延緩和阻止疾病發(fā)展。目前，除少數(shù)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者需手術(shù)治療外，大多數(shù)患者仍偏向于保守治療。中醫(yī)藥治療方法具有一定的優(yōu)勢，且可選擇的方法較多。但單一療法往往只能針對病變的單個環(huán)節(jié)，且療效往往不夠滿意，而綜合治療是提高臨床療效的有效途徑，也為目前臨床上所普遍采用。不足之處在于，目前中醫(yī)治療KOA的臨床報道多局限于小規(guī)模臨床病例總結(jié)，缺少大規(guī)模、多中心、隨機對照試驗，且缺乏更加標(biāo)準(zhǔn)化的療效評價方法，須在今后的臨床研究中加以改進(jìn)。