丘均友?黃軼?鐘玉祥

[摘要] 目的 研究手法配合小切口內固定對距下關節(jié)移位跟骨骨折患者的療效及Maryland、AOFAS評分的影響。 方法 選取于我院2014年4月～2017年3月就診的88例距下關節(jié)移位跟骨骨折患者。以數(shù)字法隨機分成觀察組（44例）和對照組（44例）。對照組給予AO鋼板常規(guī)內固定，觀察組給予手法配合小切口內固定，對比兩組患者組患者臨床療效，手術期指標，Maryland、AOFAS評分及并發(fā)癥幾率等。 結果 觀察組優(yōu)者占比68.18%（30/44），優(yōu)良率為90.91%（40/44），均顯著高于對照組的45.45%（20/44），70.45%（31/44），差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；觀察組手術時間、出血量、愈合時間及住院時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；治療后觀察組Maryland評分與AOFAS評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；觀察組總并發(fā)癥率為4.55%（2/44）顯著低于對照組18.18%（8/44），差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。 結論 手法配合小切口內固定術對距下關節(jié)移位跟骨骨折患者進行治療療效顯著，能顯著改善患者足功能，操作簡單，創(chuàng)傷小，值的臨床推廣。

[關鍵詞] 手法；小切口；內固定；關節(jié)移位；跟骨骨折

[中圖分類號] R274.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）10-207-04

Curative effect of manual small incision internal fixation to displaced intra-articular fractures of the calcaneus and its impact to Maryland and AOFA score

QIU Junyou HUANG Yi ZHONG Yuxiang

Department of orthopaedics，Jiaoling County Hospital of traditional Chinese Medicine，Jiaoling 514100，China

[Abstract] Objecitve To study the curative effect of manual small incision internal fixation to displaced intra-articular fractures of the calcaneus and its impact to Maryland and AOFA score. Methods 88 cases of displaced calcaneal ractures in our hospital from April 2014 to March 2017 were selected and divided into observation group（44 cases） and control group（44 cases） according to digital method.Patients in control group were treated with AO plate internal fixation，and patients in observation group were treated with manual small incision internal fixation.Clinical efficacy，operative index，Maryland，AOFAS score and complications of the two groups were compared. Results The observation group had accounted for 68.18%（30/44），the excellent rate was 90.91%（40/44），which were higher than those of control group with 45.45%（20/44） and 70.45%（31/44），and the differences were statistically significant （P<0.05）.The operation time，blood loss，healing time and hospital stay in the observation group were significantly lower than those in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment，the Maryland score and AOFAS score of the observation group were significantly higher than those of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The total complication rate of the observation group was 4.55%（2/44），which was significantly lower than that of the control group with 18.18% （8/44），and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Curative effect of manual small incision internal fixation to displaced intra-articular fractures of the calcaneus is significant.It can significantly improve the patients foot function with simple operation and small trauma.It is worth of the clinical value of promotion.

[Key words] Technique；Small incision；Internal fixation；Joint displacement；Calcaneus fracture

跟骨為人體最大之足跗骨，跟骨骨折在臨床較為常見，在全身骨折中占比1%～2%，且跟骨骨折多數(shù)伴隨關節(jié)移位[1]。由于跟骨與其周圍組織結構復雜，軟組織在跟骨覆蓋較差，導致治療相對困難，一致受到醫(yī)療工作者的高度重視。其治療方案通常以AO鋼板內固定為主，手術效果好，可跟骨周圍軟組織覆蓋較差，易引發(fā)切口感染、愈合不良、邊緣壞死等問題[2]。為此我院采取手法配合小切口內固

定對距下關節(jié)移位跟骨骨折患者進行治療，其綜合療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取于我院2014年4月～2017年3月就診的88例距下關節(jié)移位跟骨骨折患者。入選標準：（1）手術前，患者同側足（或踝關節(jié)）無骨折、手術、骨關節(jié)炎；（2）均簽署知情同意書。以數(shù)字法隨機分成觀察組（44例）和對照組（44例）。觀察組男35例，女9例，年齡21～56歲，平均（36.3±4.7）歲，受傷到就診間隔時間1.5～7h，平均時間（4.13±1.05）h，骨折部位區(qū)分，23例左側骨折，21例右側骨折，骨折原因區(qū)分，7例車禍傷，23例高處墜傷，14例壓砸傷；對照組男37例，女7例，年齡22～58歲，平均（37.2±4.3）歲，受傷到就診間隔時間2～8h，平均時間（4.54±1.11）h，骨折部位區(qū)分，26例左側骨折，18例右側骨折，骨折原因區(qū)分，6例車禍傷，27例高處墜傷，11例壓砸傷。兩組患者在年齡、性別、就診時間、受傷位置及原因差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 研究方法

對照組患者給予常規(guī)內固定進行治療，患者取仰臥位或者側臥位，作L型常規(guī)切口，掀起骨外側骨膜以及軟組織，采取無牽拉術下進行敞口切口，將骨折端暴露出來，對塌陷的關節(jié)面進行復位，復位后將AO鋼板骨條植入。觀察組患者給予手法配合小切口內固定術進行治療，患者取仰臥位或者側臥位，在外踝尖往前2cm處下方作長度為2～2.5cm弧形切口；從腓骨肌腱的上方往下牽拉，切口關節(jié)囊，充分暴露出外側骨折端和關節(jié)面，并向外掀開跟骨外側壁，將剝離器插入骨折凹陷下方行撬撥復位。關節(jié)面復位后，由距骨前緣內外側往跟骨結節(jié)處插入克氏針2～3枚，固定住骨質碎塊，用正骨法擠壓骨體和兩側進行復位。經C型臂X線攝片機觀察待骨折復位后將人工骨質放入塌陷處，并將克氏針固定在骨結節(jié)處骨折塊，折彎克氏針并將其剪短后埋在皮膚下。

1.3 觀察指標

觀察患者治療前后足功能Maryland評分，包括疼痛（總分45分）、功能（總分40分）、外觀（總分10分）及活動度（總分5分）四個方面，滿分為100分。所得分值越高，表明足功能恢復越好。觀察兩組患者踝-后足評分系統(tǒng)（AOFAS Ankle Hindfoot Scale，AOFAS），由九個小項構成，總分為100分，所得分值越高，表明患者恢復越好[3]。

1.4 療效評價

根據(jù)Maryland評分對療效進行判斷[4]：優(yōu)（90～100分）：疼痛感完全消失，能正常行走，患者正常生活和工作完全恢復；良（75～89分）：疼痛感基本消失，步態(tài)正常，患者能進行正常生活和工作；中（50～74分）：行走時有明顯疼痛感，輕微跛行；差（50分以下）：患者無法進行正常生活和工作。

1.5 統(tǒng)計學方法

以SPSS21.0軟件分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療療效比較

觀察組優(yōu)者占比68.18%（30/44），優(yōu)良率為90.91%（40/44），均顯著高于對照組的45.45%（20/44），70.45%（31/44），差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表1。

2.2 兩患者手術期各指標比較

觀察組在手術時間、出血量、愈合時間及住院時間均顯著低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術前術后Maryland評分與AOFAS評分比較

兩組患者Maryland評分與AOFAS評分在治療前均不具有統(tǒng)計學意義，治療后觀察組評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥比較

觀察組總并發(fā)癥4.55%（2/44）顯著低于對照組18.18%（8/44），差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表4。

3 討論

跟骨骨折大多數(shù)由高處墜落所致，其主要表現(xiàn)為局部腫脹、足跟疼痛導致無法正常直立行走，需及時進行手術治療[5]。由于跟骨損傷多樣性、解剖復雜，以及醫(yī)療就創(chuàng)傷解剖和生物力學知之甚微，跟骨骨折治療長期以來沒能取得滿意療效，跟骨關節(jié)面是距下關節(jié)保持穩(wěn)定的重要力學因素，處理不妥當易引發(fā)關節(jié)炎和畸形愈合等，嚴重者會影響到患者生活質量。傳統(tǒng)采用AO鋼板常規(guī)內固定，但患者創(chuàng)傷口剝離面積大、愈合慢，易出現(xiàn)并發(fā)癥，臨床效果受限。

我院對比觀察采用手法配合小切口內固定與AO鋼板常規(guī)內固定對距下關節(jié)移位跟骨骨折患者，結果發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)者占比68.18%（30/44），優(yōu)良率為90.91%（40/44），均顯著高于對照組的45.45%（20/44），70.45%（31/44），符合王京華等[6]的報道。表明手法配合小切口內固定對距下關節(jié)移位跟骨骨折患者所得療效更加顯著，這是因為該術式將骨折關節(jié)面完全暴露，在復位骨折凹陷處時用手法推拉足跟，并以克氏針固定骨折碎片，從而達到有效解剖復位。此外，觀察組在手術時間、出血量、愈合時間及住院時間均顯著低于對照組，符合周穎等[7]的報道。表明手法配合小切口內固定術能有效減少術中出血量，縮短手術時間以及愈合時間，這是因為一方面此術式將距下關節(jié)面完整暴露，降低了手術難度，從而縮短手術時間，另一方面此術式切口小、剝離面積小，從而有效減少術中出血量。有報道稱：手法配合小切口內固定術能減少對血管的損傷，在一定程度上保護了血供和骨膜，且其切口小手術操作簡單，縮短手術時間[8]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者Maryland評分與AOFAS評分均顯著高于對照組，觀察組術后并發(fā)癥顯著低于對照組。這提示手法配合小切口內固定術能有效改善患者足功能，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。這是因為術中不用切開腓骨中肌腱腱鞘，能有效避免腓骨肌腱出現(xiàn)炎癥，術中無需暴露出腓腸神經，防止腓腸神經出現(xiàn)損傷[9-10]。有研究指出[11-12]，相對于常規(guī)固定術手法配合小切口內固定術具有以下優(yōu)點[13-15]：（1）切口小減少了軟組織的剝離，降低對血供的影響和感染風險；（2）直接暴露出距下關節(jié)面降低了復位難度，縮短手術時間，能有效避免切口處皮膚壞死；（3）能有效降低對腓腸神經和腓骨肌腱的損傷；（4）正骨手法能有效促進關節(jié)面及跟骨神經的恢復。

綜上所述，手法配合小切口內固定術對距下關節(jié)移位跟骨骨折患者進行治療療效顯著，能顯著改善患者足功能，操作簡單，創(chuàng)傷小，安全可靠，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-04-12）