張臘喜， 嚴江濤， 李昭祺， 劉正湘

(1.海南省文昌市人民醫(yī)院心內(nèi)科， 海南 文昌 571300 2.華中科技大學同濟醫(yī)院心內(nèi)科， 湖北 武漢 430000)

探討血清胱抑素C及同型半胱氨酸水平在高齡老年患者造影劑腎病中的預測價值

張臘喜1， 嚴江濤2， 李昭祺1， 劉正湘2

(1.海南省文昌市人民醫(yī)院心內(nèi)科， 海南 文昌 571300 2.華中科技大學同濟醫(yī)院心內(nèi)科， 湖北 武漢 430000)

目的：分析血清胱抑素C、同型半胱氨酸水平對老老年患者造影劑腎病診斷預測的情況。方法：選擇2015年1月至2016年12月心內(nèi)科行冠脈造影檢查或者PCI術(shù)治療的老老年患者200例為研究對象，根據(jù)患者是否患有造影劑腎病分為腎病組和對照組，收集患者基本臨床資料，對患者術(shù)前、術(shù)后24h血清中胱抑素C、同型半胱氨酸水平及其他生化水平進行分析。結(jié)果：腎病組患者肌酐、胱抑素C及同型半胱氨酸水平明顯高于對照組，且與對照組相比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，腎病組患者BUN、SBP、TG、TCH、Ccr水平均有所上升，HDL、LDL水平有所下降，與對照組相比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，年齡、病程、Scr、BUN、SBP、Hyc、Ccr與胱抑素C水平成明顯的正相關(guān)性，半胱氨酸水平與年齡、Scr、BUN、SBP、Ccr呈明顯的正相關(guān)性，ROC曲線和AUC分析表明采用胱抑素C、同型半胱氨酸對造影劑腎病患者的診斷具有良好的敏感性、特異性和準確性。結(jié)論：胱抑素C及同型半胱氨酸水平可以作為臨床預測老老年造影劑腎病的診斷指標。

造影劑腎?。?胱抑素C； 同型半胱氨酸； 診 斷

隨著我國社會與經(jīng)濟的發(fā)展，人口老年化日益明顯，而海南人平均壽命位居全國之首，老老年冠心病病人大多合并有高血壓、糖尿病、慢支肺氣腫等慢性疾病，老老年患者因身體機能及各臟器功能逐漸減退，老老年患者在冠脈造影或者急診PCI治療時往往面臨較大的造影劑腎病風險[1,2]。本研究對2015年1月至2016年12月間在本院心內(nèi)科行冠脈造影檢查或者PCI術(shù)治療的老老年患者200例為研究對象，分析胱抑素C、同型半胱氨酸水平對造影劑腎病患者的臨床診斷預測價值，并統(tǒng)計胱抑素C、同型半胱氨酸水平各臨床指標的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2016年12月在本院心內(nèi)科行冠脈造影檢查或者PCI術(shù)治療的患者200例為研究對象，其中男性患者122例，女性患者78例，年齡為>80歲，平均年齡為84.41±5.58歲，男性患者平均體重為65.47±6.53kg，女性患者平均體重為59.19±5.06kg，所有患者均同意參加本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會同意。根據(jù)患者是否患有造影劑腎病分為腎病組和對照組，其中腎病組為42例患者，對照組為158例，兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳細結(jié)果見表1。

表1 兩組患者基本資料

1.2 納入與排除標準：納入標準：年齡≥80歲；心功能Ⅰ～Ⅱ級；無嚴重并發(fā)疾??；生命體征平穩(wěn)；造影劑均為碘佛醇注射液(320mg/mL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司制藥)；近期一周內(nèi)未應(yīng)用過造影劑；同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：存在自身免疫性疾?。淮嬖诩毙阅X出血者；存在不明原因發(fā)熱者；存在中重度貧血者；患有甲亢者；存在主動脈球囊反搏者；存在急性心肌梗塞合并有心源性休克者、存在嚴重肝腎功能損害者(腎小球率過濾eGFR<30mL/min×173m2)。

1.3 方 法

1.3.1 基本情況：收集患者基本臨床資料，包括姓名、年齡、性別、身高、體重、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、造影劑劑量、CIN風險評估、血管介入術(shù)類型等。若腎小球率過濾eGFR(30～59mL)/min×173m2行術(shù)前6h開始水化治療(0.9%氯化鈉注射液1mL/kg·h)，直至術(shù)后12h結(jié)束。

1.3.2 生化指標檢查：所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后24h抽靜脈血3～4mL，采用Beckman DXC800型全自動生化儀對患者血清中肌酐、胱抑素C、同型半胱氨酸水平進行測定，并對患者血液中其他生化指標進行檢測，包括血尿素氮(BUN)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、總膽固醇(TCH)、低密度脂蛋白(LDL)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)。

1.3.3 CIN診斷標準：靜脈應(yīng)用造影劑后24h后，血清肌酐較造影前升高25%，或者絕對值升高44.2μmoL/L，排除其它因素所致腎功能損害。

2 結(jié) 果

2.1 生化檢測：對兩組患者肌酐、胱抑素C及同型半胱氨酸水平進行檢測，結(jié)果顯示，腎病組患者肌酐、胱抑素C及同型半胱氨酸水平明顯高于對照組，且與對照組相比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明出現(xiàn)患者在患有造影劑腎病后，肌酐、胱抑素C及同型半胱氨酸水平明顯升高。詳細結(jié)果見表2。

表2 患者肌酐、胱抑素C及同型半胱氨酸水平

統(tǒng)計兩組患者其他生化檢測指標，結(jié)果顯示，腎病組患者BUN、SBP、TG、TCH、Ccr水平均有所上升，HDL、LDL水平有所下降，與對照組相比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而腎病組患者DBP水平稍有上升，與對照組相比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳細結(jié)果見表3。

表3 兩組生化指標比較情況

表4 胱抑素C及同型半胱氨酸與各臨床指標的相關(guān)性分析

運用ROC曲線對胱抑素C、同型半胱氨酸診斷CIN的準確性、敏感性和特異性進行評價，表明采用胱抑素C、同型半胱氨酸對造影劑腎病患者的診斷具有良好的敏感性和特異性，詳細結(jié)果見圖1。

2.2 胱抑素C及同型半胱氨酸水平與各臨床指標的相關(guān)性:對胱抑素C水平與臨床指標的相關(guān)性進行分析，結(jié)果顯示，年齡、病程、Scr、BUN、SBP、Hyc、Ccr與胱抑素C水平成明顯的正相關(guān)性，而性別、身高、體重、吸煙史、DBP、TG、HDL、LDL與胱抑素C水平無明顯的相關(guān)性，半胱氨酸水平與年齡、Scr、BUN、SBP、Ccr呈明顯的正相關(guān)性，而半胱氨酸水平與性別、身高、體重、吸煙史、DBP、TG、HDL、LDL無明顯的相關(guān)性。詳細結(jié)果見表4。

圖1 胱抑素C、同型半胱氨酸診斷CIN的ROC曲線分析

(A.ROC曲線單指標圖例；B. 胱抑素C、同型半胱氨酸診斷CIN的ROC曲線)

采用Hanley-McNeil法對胱抑素C、同型半胱氨酸水平診斷情況進行AUC分析，結(jié)果顯示，腎病組患者診斷具有良好的準確性、特異性和敏感性，0.95CI為0.864～0.857，敏感度為0.741，特異度為0.908，可以作為診斷指標對造影劑腎病進行臨床診斷預測，詳細結(jié)果見表5。

表5 AUC分析

3 討 論

隨著影像學和介入治療的快速發(fā)展，在很多疾病的臨床診斷及治療過程中均會應(yīng)用到血管內(nèi)造影劑，造成造影劑腎病的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[3]。造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)是指患者在采取血管內(nèi)注射碘造影劑24h后即可能出現(xiàn)腎功能降低，血清肌酐水平上升超過25%以上的情況[4]。造影劑腎病不但會損害患者的腎功能，甚至會造成患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，有臨床調(diào)查研究報道稱，造影劑腎病導致的急性腎功能衰竭的發(fā)病率位于腎衰竭的第3位，并且近些年出現(xiàn)了越來越多的造影劑腎病不良反應(yīng)及致死的報道，所以臨床診斷和及時治療對造影劑腎病患者的康復具有重要的意義[5,6]。而老老年患者因血管老化、機體免疫力下降、機體清除造影劑的能力下降等原因更容易發(fā)生造影劑腎病，有學者經(jīng)過臨床研究后表示，75歲以上患者采用造影劑后發(fā)生造影劑腎病的風險比年輕患者高一倍以上[7]。我們推測因老老年人腎小球濾過率下降、腎小管分泌和重吸收能力下降、慢性腎臟疾病患病率升高等原因會造成造影劑腎病在老老年人中的發(fā)病率明顯升高。

因內(nèi)生肌酐清除率受患者機體、飲食等因素影響，其水平即使下降50%，而尿素氮、肌酐值可能表現(xiàn)正常，早期發(fā)現(xiàn)并診斷腎功能不全可以減少造影劑腎病的風險。腎臟是胱抑素C排泄的唯一通道，但是腎臟自身并不分泌，研究表明胱抑素C是評價腎臟功能的良好指標之一[8]。腎臟排泄同型半胱氨酸功能障礙，同型半胱氨酸可以導致腎臟血管內(nèi)皮細胞損傷加劇，致使腎臟功能惡化[9]?；脊谛牟±侠夏昊颊咝枰诿}造影或者介入治療時，早期發(fā)現(xiàn)及干預治療可以有效避免造影劑腎病的發(fā)生，胱抑素C及同型半胱氨酸作為腎臟損傷標志物之一，同時檢查胱抑素C、同型半胱氨酸在血清中的水平，兩者可能作為造影劑腎病早期診斷的預測指標[10,11]。

有研究認為Cys-C可以直接反應(yīng)患者腎小球濾過膜通透性的早期變化[12]。而同型半胱氨酸則可以作為心血管疾病的獨立危險因子，在終末期腎臟疾病患者中，高同型半胱氨酸血癥發(fā)生率可以達到85%～100%[13]。對于造影劑腎病的預防和治療，有研究人員進行了前瞻性臨床研究，3%的患者在進行碘海醇造影后出現(xiàn)造影劑腎病，基線血清肌酐、男性、糖尿病、造影劑劑量、腎功能不全與腎毒性呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性[14]。有研究人員同樣進行造影劑腎病臨床研究，顯示有患者在接受碘帕醇和碘克沙醇造影劑后出現(xiàn)造影劑腎病的發(fā)病率分別為5.6%和4.9%[15]。有學者分別對等滲造影劑和低滲造影劑對造影劑腎病患者發(fā)病率的影響進行臨床研究，顯示在接受等滲造影劑和低滲造影劑后患者發(fā)生的造影劑腎病發(fā)病率無差別，采用碘克沙醇等滲造影劑作為造影劑和碘美普爾或碘比醇低滲造影劑患者發(fā)生造影劑腎病發(fā)病率分別為14.6%和14.1%[16]。新墨西哥大學醫(yī)學院的一項相關(guān)研究顯示，采用碘克沙醇和碘帕醇作為造影劑的患者造影劑腎病的發(fā)病率分別為11.2%和9.8%[17]。并且有研究人員表示，在對患者使用造影劑時，劑量低于70mL可以降低患者造影劑腎病的發(fā)病率風險[18]。

本研究中，造影劑腎病組患者肌酐胱抑素C及同型半胱氨酸水平均明顯高于采用造影劑而未出現(xiàn)造影劑腎病的對照組患者，而且BUN、SBP、TG、TCH、Ccr水平也有所上升，年齡、病程、Scr、BUN、SBP、Hyc、Ccr與胱抑素C水平成明顯的正相關(guān)性，半胱氨酸水平與年齡、Scr、BUN、SBP、Ccr呈明顯的正相關(guān)性。并且采用ROC曲線和AUC分析顯示，以胱抑素C、同型半胱氨酸水平對造影劑腎病患者進行診斷預測具有良好的準確性、特異性和敏感性，可以作為診斷指標對造影劑腎病進行臨床診斷預測。

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海南省衛(wèi)生計生行業(yè)科研項目,(編號：15A200045)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.038