姚 望， 樊 民

(上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科， 上海 200437)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管和經(jīng)微導(dǎo)管注射硝普鈉對(duì)急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象療效觀察

姚 望， 樊 民

(上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科， 上海 200437)

目的：探討冠狀動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管和經(jīng)微導(dǎo)管注射硝普鈉在急性冠脈綜合征(ACS)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)時(shí)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2015年4月至2017年2月我院經(jīng)PCI治療時(shí)出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的62例ACS患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各31例。研究組經(jīng)微導(dǎo)管注射硝普鈉治療，對(duì)照組經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注射硝普鈉治療。PCI術(shù)后統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組治療前后TIMI血流分級(jí)、校正TIMI幀數(shù)(CTFC)變化情況、并發(fā)癥發(fā)生率，并于PCI術(shù)后6～18個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組生存率。結(jié)果：兩組治療前TIMI血流分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組TIMI血流分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組TIMI 3級(jí)率(83.87%)高于對(duì)照組(51.61%)。治療前兩組CTFC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組CTFC均較治療前降低(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率9.68%(3/31)與對(duì)照組16.14%(5/31)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月時(shí)生存率[96.77%(30/31)、90.32%(28/31)、83.87%(26/31)]與對(duì)照組[93.55%(29/31)、90.32%(28/31)、80.65%(25/31)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：冠狀動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)微導(dǎo)管注射硝普鈉可有效改善ACS患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，且不會(huì)對(duì)患者生存率產(chǎn)生不利影響，安全性較高，具有推廣價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈； 導(dǎo)引導(dǎo)管； 微導(dǎo)管； 硝普鈉； 急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndromes，ACS)為冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性心肌缺血所致疾病類(lèi)型，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)為臨床治療ACS患者的重要措施，其目標(biāo)在于開(kāi)通阻塞血管，實(shí)現(xiàn)心肌缺血再灌注。但部分患者病變血管開(kāi)通后心肌組織仍未恢復(fù)血供，即無(wú)復(fù)流。李澤民等學(xué)者[1]指出，PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率可達(dá)5%～50%左右，明顯增加了心源性死亡、心血管事件、左室重構(gòu)等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)復(fù)流發(fā)生與凝血系統(tǒng)激活、氧自由基形成、中性粒細(xì)胞聚集、微血管阻塞等關(guān)系密切，因此多建議通過(guò)血管擴(kuò)張劑對(duì)無(wú)復(fù)流實(shí)施干預(yù)，其中硝普鈉較為常用，并取得了一定效果[2,3]。既往多通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管直接注射方式給藥，本研究分別經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管及微導(dǎo)管注射硝普鈉治療ACS，探討兩種給藥方式在PCI術(shù)治療時(shí)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年4月至2017年2月我院經(jīng)PCI治療時(shí)出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的62例ACS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》中ACS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②TIMI血流≤2級(jí)；③無(wú)抗血小板聚集禁忌癥、出血傾向；④知曉本研究給藥方案，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭、穩(wěn)定型心絞痛者；②伴有全身性感染性疾病者；③并發(fā)血液系統(tǒng)疾病、腎肝功能障礙者；④既往具有PCI治療史者；⑤對(duì)研究藥物具有過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者。通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為對(duì)照組與研究組，各31例，其中對(duì)照組女14例，男17例；年齡51～68歲，平均(59.53±5.22)歲；并發(fā)疾病：高血壓18例，糖尿病11例。研究組女12例，男19例；年齡49～69歲，平均(59.71±5.40)歲；并發(fā)疾?。焊哐獕?1例，糖尿病10例。對(duì)比兩組年齡、性別、并發(fā)疾病等基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比研究，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法：兩組均于PCI術(shù)前口服300mg阿司匹林、300mg氯吡格雷，以西門(mén)子數(shù)字減影血管造影機(jī)經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈實(shí)施PCI術(shù)，術(shù)中靜脈注射100U/kg普通肝素，維持活化凝血時(shí)間于250～300s；PCI術(shù)中靶血管出現(xiàn)無(wú)復(fù)流者冠脈內(nèi)常規(guī)注射200μg硝酸甘油，2min后血流仍未改善則參照血栓負(fù)荷確定是否給予替羅非班；研究組經(jīng)微導(dǎo)管注射硝普鈉(開(kāi)封康諾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054536)，利用長(zhǎng)導(dǎo)絲于無(wú)復(fù)流血管遠(yuǎn)端置入1.8/2.4Fr微導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲后經(jīng)微導(dǎo)管注射硝普鈉50μg/次；對(duì)照組經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注射硝普鈉，劑量同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)：①PCI術(shù)后統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組治療前后TIMI血流分級(jí)變化情況，閉塞遠(yuǎn)端血管未見(jiàn)前向血流灌注為0級(jí)；病變遠(yuǎn)端血管具有前向血流灌注，但未能將遠(yuǎn)端血管床充盈為1級(jí)；經(jīng)3個(gè)以上心動(dòng)周期后病變遠(yuǎn)端血管可完全充盈為2級(jí)；于3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)造影劑即可徹底充盈遠(yuǎn)端血管為3級(jí)；統(tǒng)計(jì)對(duì)比治療前后兩組校正TIMI幀數(shù)(Corrected TIMI frame count，CTFC)變化情況，CTFC=所有冠狀動(dòng)脈造影資料校正為30幀/速度計(jì)數(shù)[5]。②PCI術(shù)后統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。③PCI術(shù)后6～18個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組生存率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后TIMI血流分級(jí)變化情況比較：經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組治療前TIMI血流分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.535，P=0.593)，治療后兩組TIMI血流分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.182，P=0.029)，且研究組TIMI 3級(jí)率(83.87%)高于對(duì)照組(51.61%)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后TIMI血流分級(jí)變化情況比較n(%)

2.2 兩組治療前后CTFC變化情況比較：治療前兩組CTFC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組CTFC較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后CTFC變化情況比較±s，幀)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：研究組并發(fā)癥發(fā)生率(9.68%)與對(duì)照組(16.14%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.144，P=0.705)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

2.4 兩組生存率比較：兩組治療后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月時(shí)生存率(96.77%、90.32%、83.87%)與對(duì)照組(93.55%、90.32%、80.65%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組生存率比較n(%)

3 討 論

PCI為臨床救治ACS患者的重要措施，其能迅速、安全、有效重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，恢復(fù)心肌正常灌注，取得了良好效果。但近些年Adlbrecht C[6]、李耕慧[7]國(guó)內(nèi)外大量研究指出，PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率不斷增高，已成為PCI術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈中造影劑停滯。無(wú)復(fù)流發(fā)生后，ACS患者病變血管狹窄現(xiàn)象雖得到解除，但病變遠(yuǎn)端微循環(huán)血流仍未能恢復(fù)，其心肌無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效灌注，可引起局部心肌收縮功能降低，對(duì)患者生活質(zhì)量及預(yù)后造成不利影響。

目前，臨床尚未具體闡明無(wú)復(fù)流發(fā)生機(jī)制，多認(rèn)為血小板激活、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、再灌注損傷、血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血性損傷、血管痙攣、微血管栓塞等因素所致冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力增大、冠狀動(dòng)脈微血管功能?chē)?yán)重障礙均與無(wú)復(fù)流發(fā)生關(guān)系密切。硝普鈉在無(wú)復(fù)流臨床治療中較常用，其具有擴(kuò)張動(dòng)脈與靜脈平滑肌雙重功效，其對(duì)血管舒張作用和交感神經(jīng)系統(tǒng)相互作用具有一定相關(guān)性。曲哲等[8]認(rèn)為，硝普鈉為一氧化氮(NO)直接供體，無(wú)需阻力微小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞代謝即可生成NO，而NO可對(duì)微小動(dòng)脈產(chǎn)生明顯擴(kuò)張作用，且會(huì)首先擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，以此增大冠狀動(dòng)脈微循環(huán)血供，提高心肌灌注量。此外，硝普鈉還可對(duì)血小板聚集產(chǎn)生一定抑制作用，并緩解內(nèi)皮炎癥反應(yīng)。

硝普鈉給藥途徑包括經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注射及經(jīng)微導(dǎo)管注射，Hennigan B[9]等國(guó)外研究表明，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注射硝普鈉時(shí)，多數(shù)藥物會(huì)流向血流正常的分支，而無(wú)法到達(dá)無(wú)復(fù)流靶血管遠(yuǎn)端，導(dǎo)致治療效果難以至預(yù)期。而通過(guò)微導(dǎo)管注射硝普鈉，可將藥物直接選擇性注射到靶血管遠(yuǎn)端，既可保證局部藥物濃度，明顯提高無(wú)復(fù)流改善效果，且有助于縮短靜脈回流用時(shí)、減少首過(guò)效應(yīng)，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。Diodati J G等學(xué)者[11]研究結(jié)果顯示，微導(dǎo)管雖需較多操作時(shí)間，會(huì)增加出現(xiàn)無(wú)復(fù)流至首次用藥時(shí)間，但遠(yuǎn)端注射硝普鈉后，患者恢復(fù)TIMI 3級(jí)血流與TMPG 3級(jí)心肌灌注用時(shí)明顯少于導(dǎo)引導(dǎo)管，對(duì)降低PCI術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)意義重大。TIMI分級(jí)與TIMI血流幀數(shù)計(jì)數(shù)是臨床評(píng)估無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的常用方法，可對(duì)ACS患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象及治療情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)[12,13]。而相較于傳統(tǒng)TIMI分級(jí)，CTFC為更加精確的一種冠狀動(dòng)脈循環(huán)功能與無(wú)復(fù)流評(píng)估技術(shù)。雷警輸[14]及Sexton T R[15]國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)，CTFC與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備、冠狀動(dòng)脈狹窄程度及平均血流峰值速度等多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)具有較高相關(guān)性，可精準(zhǔn)反映冠狀動(dòng)脈再灌注情況與微血管張力改變情況。同時(shí)，與傳統(tǒng)TIMI分級(jí)相比，CTFC在敏感性、可重復(fù)性、定量性方面更具優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，研究組TIMI 3級(jí)率、CTFC優(yōu)于對(duì)照組，有力佐證冠狀動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)微導(dǎo)管注射硝普鈉在改善ACS患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象方面效果優(yōu)于經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注射，可更有效恢復(fù)心肌血流灌注，對(duì)改善患者臨床療效意義重大。

另從本研究結(jié)果可知，研究組并發(fā)癥發(fā)生率、治療后6～18個(gè)月生存率均與對(duì)照組間無(wú)明顯差異，表明冠狀動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)微導(dǎo)管注射硝普鈉不僅能恢復(fù)ACS患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，且安全性較為可靠，預(yù)后良好。但由于本研究樣本量選取較少，且隨訪(fǎng)觀察時(shí)間較短，因此冠狀動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)微導(dǎo)管注射硝普鈉能否改善ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果，仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步探究證實(shí)。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)微導(dǎo)管注射硝普鈉可有效改善ACS患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，且不會(huì)對(duì)患者生存率產(chǎn)生不利影響，安全性較高，具有推廣價(jià)值。

[1] 李澤民,吳龍飛,劉芙蓉,等.不同給藥途徑注射硝普鈉對(duì)急性冠脈綜合癥患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中無(wú)復(fù)流的療效[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,6(6):747～750.

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1006-6233(2017)07-1151-04

上海市科技計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：201402312)

樊 民， 鄧中龍， 朱巖峰， 周訓(xùn)杰， 樊 榮， 李建華

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.028