張立超， 王艷華, 張立敏， 武麗珠， 呂永明

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.河北省興隆縣人民醫(yī)院， 河北 興隆 068400 2.中國(guó)人民解放軍第266醫(yī)院， 河北 承德 067000 3.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

腘動(dòng)脈損傷導(dǎo)致截肢的危險(xiǎn)因素分析

張立超1， 王艷華2, 張立敏3， 武麗珠4， 呂永明1

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.河北省興隆縣人民醫(yī)院， 河北 興隆 068400 2.中國(guó)人民解放軍第266醫(yī)院， 河北 承德 067000 3.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

目的：分析總結(jié)導(dǎo)致腘動(dòng)脈損傷患者截肢的危險(xiǎn)因素，降低截肢率。方法：回顧性分析2005年1月至2014年1月收治的腘動(dòng)脈損傷患者，采集患者詳細(xì)信息，包括患者基本信息、受傷機(jī)制、血液動(dòng)力學(xué)特征、肢體活性、合并傷、手術(shù)方法以及截肢率。結(jié)果：共納入212例腘動(dòng)脈損傷患者，其中銳性傷20例，鈍性傷192例；合并骨折132例，膝關(guān)節(jié)脫位23例，腘靜脈損傷118例；小腿骨筋膜室綜合癥8例；110例行大隱靜脈移植修復(fù)，80例端端吻合，22例行其他靜脈移植修復(fù)術(shù)。10例患者因大面積軟組織受損，初期行截肢術(shù)，40例患者手術(shù)后截肢，總截肢率為23.6%，6例患者由于發(fā)生不可控感染并發(fā)出血或血栓形成而截肢。采用logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)截肢與是否發(fā)生骨筋膜室綜合癥(OR=15.518，P<0.001)、是否合并膝關(guān)節(jié)周?chē)钦巯嚓P(guān)(OR=19.029，P<0.001)。結(jié)論：發(fā)生骨筋膜室綜合癥、合并膝關(guān)節(jié)周?chē)钦凼窃斐赡N動(dòng)脈損傷高截肢率的顯著因素。

腘動(dòng)脈； 動(dòng)脈損傷； 截 肢； 危險(xiǎn)因素

腘動(dòng)脈損傷有著很高的并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重的可能造成截肢甚至死亡。既往報(bào)道的腘動(dòng)脈損傷截肢率很高，多由高能量鈍性損傷造成，并伴有下肢的復(fù)雜型骨折。腘動(dòng)脈損傷的截肢率為6%～37%，伴有嚴(yán)重的軟組織缺損及粉碎性骨折損傷的截肢率高達(dá)20%～50%[1]。腘動(dòng)脈損傷時(shí)影響截肢率的因素包括：受傷至手術(shù)時(shí)間、受傷機(jī)制、合并傷、慢性血管疾病以及缺血。這些都是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。本研究目的旨在分析本院十年內(nèi)腘動(dòng)脈損傷患者，以確定腘動(dòng)脈損傷的截肢率以及截肢的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析我院2005年1月至2014年1月所有確診為腘動(dòng)脈損傷患者。記錄患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、受傷機(jī)制、缺血程度及血管探查、腘動(dòng)脈損傷位置、修復(fù)方法、合并傷、并發(fā)癥及死亡率。由經(jīng)驗(yàn)豐富的兩名骨科醫(yī)師和兩名放射科醫(yī)師對(duì)所有患者資料進(jìn)行詳細(xì)記錄，根據(jù)實(shí)驗(yàn)方法對(duì)所有患者資料進(jìn)行分類(lèi)，并按照特定的表格進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.2 方法:納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的下肢急性外傷史；②臨床體征、超聲、動(dòng)脈造影或手術(shù)探查明確為腘動(dòng)脈損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性血管??；②非機(jī)械性外傷；③穿刺針或?qū)Ч艿仍斐傻尼t(yī)源性損傷，④病案記錄不完整而影響判斷者。根據(jù)患者受傷原因，將腘動(dòng)脈損傷機(jī)制分為銳性傷和鈍性傷兩組。銳性傷為開(kāi)放性損傷，多為切割傷、刀刺傷或子彈傷。鈍性傷為閉合性損傷，多為挫傷(血栓)、擠壓傷(骨折、關(guān)節(jié)脫位)和縮窄傷(繃帶、止血帶、石膏)等。根據(jù)腘動(dòng)脈損傷平面定義：以膝上、下內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈為分界，將損傷平面分為膝上平面、膝平面以及膝下平面，將腘動(dòng)脈損傷的位置分為3組，分別記錄腘動(dòng)脈損傷位置、損傷程度以及周?chē)窠?jīng)、靜脈和軟組織損傷情況。根據(jù)Rutherford 分型將缺血程度分3型：Ⅰ型：肢體活力存在，無(wú)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)減退；Ⅱa：肢體活力不會(huì)立即受威脅，有輕微的感覺(jué)減退，無(wú)運(yùn)動(dòng)減退；Ⅱb：肢體活力立即威脅，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)缺失；Ⅲ：肢體缺血狀態(tài)不可逆轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為出血性休克、骨筋膜室綜合癥、嚴(yán)重肢體缺血，應(yīng)立即進(jìn)行血管探查術(shù)。腘動(dòng)脈損傷治療方法包括端端吻合、大隱靜脈移植修復(fù)、其他靜脈移植修復(fù)(小隱靜脈、伴行靜脈等)以及截肢。將手術(shù)治療方法分為3組，分別比較各組間截肢率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)的處理采用SPSS13.0(SPSS Inc.,美國(guó))統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙向0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果:212例腘動(dòng)脈損傷患者納入本研究，其中男性188例(88.7%)，女性24例(11.3%)，年齡為13-84歲，平均年齡為29.7歲。致傷機(jī)制：銳性傷20例(9.4%)，鈍性傷192例(90.6%)。23例伴有膝關(guān)節(jié)脫位。43例腘動(dòng)脈損傷發(fā)生在膝上平面，94例損傷位置在膝平面，75例在膝下平面。118例患者合并靜脈損傷，72例結(jié)扎，46例行端端吻合術(shù)。132例腘動(dòng)脈損傷患者合并有不同部位骨折，110例患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，22例行外固定架固定治療。212例中行截肢術(shù)的50例患者，總截肢率為23.6%。

2.2 與截肢相關(guān)的各因素綜合分析:采用逐步向前法建立logistic回歸方程，變量引入設(shè)置為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.01。把年齡、受傷機(jī)制、是否合并脫位、Rutherford分級(jí)、損傷部位、修復(fù)方法、是否合并骨折、是否伴隨骨筋膜室綜合征等因素作為自變量，以是否截肢作為因變量，引入非條件Logistic回歸方程。具體篩選出的危險(xiǎn)因素有：受傷機(jī)制、肢體缺血程度、損傷部位、骨折、骨筋膜室綜合癥，這些因素使得截肢率顯著增高。已被證明為導(dǎo)致截肢的危險(xiǎn)因素是我們分析的重點(diǎn)，多因素logistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表1。

鈍性損傷造成截肢的相對(duì)危險(xiǎn)度是銳性損傷的 175 倍；45 歲到 64 歲之間的患者截肢的相對(duì)危險(xiǎn)度是 45 歲以下患者的 0.866 倍，65 歲以上患者截肢的相對(duì)危險(xiǎn)度是 45 歲以下患者的3.897 倍；合并脫位造成截肢的相對(duì)危險(xiǎn)度是未合并脫位的0.269倍；RutherfordⅡa/b型造成截肢的相對(duì)危險(xiǎn)度是RutherfordⅠ型的30.179倍，Rutherford Ⅲ型造成截肢的相對(duì)危險(xiǎn)度是 RutherfordⅠ型的98.688倍；膝平面損傷造成截肢的相對(duì)危險(xiǎn)度是膝上平面的4.661倍，膝下平面損傷造成截肢的相對(duì)危險(xiǎn)度是膝上平面的1.101倍；端端吻合造成截肢的相對(duì)危險(xiǎn)度是大隱靜脈移植修復(fù)的2.358倍，其他修復(fù)方法(如小隱靜脈和伴行靜脈等)造成截肢的相對(duì)危險(xiǎn)度是大隱靜脈移植修復(fù)的0.762倍；合并骨折造成截肢的相對(duì)危險(xiǎn)度是未合并骨折的19.029倍；合并骨筋膜室綜合癥造成截肢的相對(duì)危險(xiǎn)度是未合并的15.518倍。

表1 腘動(dòng)脈損傷危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

腘動(dòng)脈損傷是造成下肢骨筋膜室綜合癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素，并且有很高的發(fā)病率[2]。進(jìn)行筋膜切開(kāi)減壓可以有效的防止小腿骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。切開(kāi)深筋膜不僅可以起到減壓的作用，而且減壓后也可為修復(fù)后的血管提供有利的低阻力條件，有利于血管灌注和靜脈回流，更有效地改善組織缺血狀況，減少吻合端處血栓形成。術(shù)中血管修復(fù)后立即行預(yù)防性筋膜切開(kāi)術(shù)可以降低截肢率。

在膝關(guān)節(jié)周?chē)钦勖撐换颊咧杏胁糠煮w格檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)有血管損傷臨床表現(xiàn)，而動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)有腘動(dòng)脈內(nèi)膜損傷者，以往都認(rèn)為[3]多數(shù)患者會(huì)在動(dòng)脈壁損傷部位形成血栓而造成血管的閉塞，主張對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)钦勖撐换颊咝谐Ｒ?guī)動(dòng)脈造影檢查，有血管內(nèi)膜損傷應(yīng)該手術(shù)切除并修復(fù)，以免漏診而造成嚴(yán)重后果，而最近的科學(xué)研究表明[4]，血管內(nèi)膜損傷常常為非閉塞性、自限性，而且一般可以自愈，個(gè)別內(nèi)膜損傷在傷后48h血栓形成導(dǎo)致血管閉塞需要手術(shù)治療，所以對(duì)未發(fā)現(xiàn)有血管損傷的臨床表現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)周?chē)钦勖撐换颊撸壳安恢鲝埿袆?dòng)脈造影，但應(yīng)該臨床密切觀察肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)。對(duì)腘動(dòng)脈損傷患者要早期識(shí)別和治療骨筋膜室綜合癥，對(duì)合并膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣幕颊吒叨汝P(guān)注，將腘動(dòng)脈損傷造成的截肢率將至最低。

[1] Fox CJ, Perkins JG, Kragh JF Jr, et al. Popliteal artery repair in massively transfused military trauma casualties:a pursuit to save life and limb[J].Trauma,2010,69:S123～134.

[2] Wani ML, Ahangar AG, Wani SN,et al.Peripheral vascular injuries due to blunt trauma (road traffic accident):management and outcome[J].Int Surg,2012,10(9):560～562.

[3] Ratnayake A, Samarasinghe B, Halpage K, et al. Penetrating peripheral vascular injuries management in SriLankan military hospital[J].Eur Trauma Emerg Surg,2012,39:123～129.

[4] Ratnayake A, Samarasinghe B, Bala M. Outcomes of popliteal vascular injuries at Sri Lankan war-frontmilitary hospital: case series of 44 cases[J].Injury,2014,45(5):879～884

Analysis of Risk Factors leading to Amputation of Popliteal Artery Injury

ZHANGLichao,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:To reduce the amputation rate by analysis of risk factors of amputation in patients with popliteal artery injury. Methods: The data of patients with popliteal artery injury were collected and analyzed from January 2005 to January 2014. The detailed information should included basic information, injury mechanism, hemodynamic characteristics, physical activity, associated injuries, surgical methods and the amputation rate. Results: Two hundred and twelve patients with popliteal artery injuries were identified. Penetrating and blunt trauma accounted for 20 and 192 injuries, respectively. Associated injuries included fractures in 132 patients, kneed islocations in 22 and popliteal vein injuries in 118. Forty patients presented with a compartment syndrome. Arterial injuries were treated with reversed vein grafting in 110 patients, primary anastomosis in 80 cases, and primary amputationin 10 cases, who had extent of soft tissue damage. Forty patients underwent delayed amputation, giving an overall amputation rate of 23.6%. Three of 40 delayed amputations were performed due to uncontrolled infection complicated by haemorrhage or thrombosis. The presence of a compartment syndrome (OR=15.518, p<0.001) and associated with fractures (OR=19.029, p<0.001) were significantly associated with an increased amputation rate. Conclusions: The most significant risk factors associated with the high amputation rate of23.6% were the mechanism of injury, an ischaemic time longer than 6 hours, the presence of a compartment syndrome and associated with fractures around the knee joint.

Popliteal artery; Artery injuries; Limb loss; Risk factors

1006-6233(2017)07-1118-04

呂永明， 王智慧1， 楊 陽(yáng)1

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.019