于珊珊,張極峰,管瑩,李萍

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是最常見的消化道間葉源性惡性腫瘤，手術切除為主要治療方案[1]?；颊咝g后有不同程度的復發(fā)風險[2]，參考美國國立衛(wèi)生院修訂的方案[3]，可以將疾病分為高、中、低、極低四個危險度，危險度越高，復發(fā)與死亡風險越高。術前評估GIST危險度非常重要，不同影像學檢查各有優(yōu)勢：如多層螺旋CT能夠提供病灶密度、與周圍組織界限等指標，以指導進行危險度分級[4]，但定性診斷欠缺重復性；CT灌注成像、MRI等能提供定量診斷指標，但仍存在漏診及誤診[5-6]。綜合分析多種定量指標有助于提升早診效果，故需要探尋更多的定量診斷指標。能譜CT成像具有多能量、多參數的成像特點，能夠提供多種定量參數，目前已應用至多種腫瘤的危險性分期或分級中[7-8]，但尚不明確上述參數與GIST危險度的關系，本研究擬重點觀察該關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年8月于我院接受手術治療的81例GIST患者資料。納入標準：①臨床病史資料完整；②病理確診為GIST；③對本研究知情，簽署同意書。排除標準：①術后腫瘤病理生物學危險度分級不明確；②術前能譜CT診斷資料不全，或能譜CT圖像不清晰者；③術前接受針對腫瘤的其它治療，如放化療等?；颊咧心?8例、女33例；年齡19～82歲，平均(51.37±11.58)歲；病灶位于胃49例、小腸24例、結腸8例；參考美國國立衛(wèi)生院修訂的復發(fā)危險度分級標準[3]，高危險度25例、中危險度22例、低危險度25例、極低危險度9例，由于極低危險度例數較少，本研究將極低危險度與低危險度合并為一組。研究經院倫理委員會審核批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 設備及試劑 Discovery CT 750 HD及配套的AW4.6后處理工作站(美國GE)；雙筒高壓注射器(德國Ulrich)；碘海醇(300 mgI/mL，德國Bayer Schering)。

1.2.2 掃描方法

(1)患者準備。疑似腸道病變者：檢查前1 d清淡飲食，晚8：00清潔腸道，檢查當日禁食、水，掃描前40～60 min口服等滲甘露醇2000 mL。疑似胃部病變者：檢查前禁食、水6～8 h，掃描前15～30 min口服溫開水800～1000 mL。

(2)進行能譜CT掃描。設置儀器至寶石CT能譜掃描模式，參數：管電壓80與140 kVp瞬時切換，切換時間0.5 ms，管電流600 mA，自動毫安秒，層厚及層間距均為5.0 mm，螺距0.984∶1，機架轉速0.6 s/r?；颊呷⊙雠P位，雙臂向上伸直，掃描范圍從右膈頂至恥骨聯(lián)合上緣。碘海醇對比劑經高壓注射器由周靜脈團注，1.0 mL/kg，3.0～4.5 mL/s。

(3)圖像處理。得到的動脈期、靜脈期、延遲期圖像均處理為1.25 mm，載入工作站進行分析。本研究重點統(tǒng)計定量數據，于病灶質地均勻區(qū)域勾畫10 mm×10 mm的感興趣區(qū)，要求避開壞死囊變、鈣化及較大的血管影，記錄40～140 keV單能量圖像上CT值和碘濃度，各指標均測量三次取均值。計算各期標準化碘濃度(Normalized iodine concentration, NIC)、能譜曲線斜率，其中NIC=病灶碘濃度/腹主動脈碘濃度，能譜曲線斜率=(40 keV下CT值-90 keV下CT值)/50，另外統(tǒng)計70 keV下CT值CT70。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 不同危險度患者動脈期各定量參數對比

動脈期時，中危險度患者CT70明顯低于高危險度患者，中危險度及低+極低危險度患者NIC明顯低于高危險度患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同危險度患者動脈期各定量參數對比

注：*與高危險度對比，P<0.05

2.2 不同危險度患者靜脈期各定量參數對比

患者靜脈期CT70呈中危險度<高危險度<低+極低危險度趨勢，NIC表現為低+極低危險度<中危險度<高危險度趨勢，能譜曲線斜率表現為中危險度<高危險度<低+極低危險度趨勢，上述指標的兩組間對比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同危險度患者靜脈期各定量參數對比

注：*與高危險度對比，P<0.05；#與中危險度對比，P<0.05

2.3 不同危險度患者延遲期各定量參數對比

患者延遲期CT70呈中危險度<高危險度<低+極低危險度趨勢，NIC表現為中危險度<高危險度<低+極低危險度趨勢，能譜曲線斜率表現為中危險度<高危險度<低+極低危險度趨勢，上述指標的兩組間對比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同危險度患者延遲期各定量參數對比

注：*與高危險度對比，P<0.05；#與中危險度對比，P<0.05

2.4 患者各定量參數與危險度相關性分析

動脈期NIC與危險度呈正相關；靜脈期CT70、能譜曲線斜率與危險度呈負相關，NIC與危險度呈正相關；延遲期CT70、NIC、能譜曲線斜率均與危險度呈負相關，上述相關性均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 患者各定量參數與危險度相關性分析

3 討論

GIST可以發(fā)生于消化道從食道到直腸的任何部位，主要見于胃和小腸，所有GIST均有惡性組織學潛能[9-10]，術前進行有效的危險度分級有助于治療方案的選擇。本研究擬重點觀察能譜CT定量參數與危險度分級之間的關系，旨在指導利用能譜CT輔助進行GIST的術前分級。

本研究顯示在動脈期，CT70與GIST危險度無明顯相關性，但表現出高危險度CT70最高，且其與中危險度CT70的差異有統(tǒng)計學意義，提示高危險度患者動脈期強化最明顯，可能是因為高危險度GIST病變體積大，侵襲性強，容易侵犯并包繞周圍血管，形成粗大的供血血管[11-12]，因此在動脈期強化明顯。但在靜脈期及延遲期，高危險度GIST形成的粗大供血血管反而導致病變內部血供不足，且病灶壞死囊變及黏液變性增多[13-14]，導致靜脈期及延遲期高危險度GIST強化反而不及以實性病變?yōu)橹鞯牡?極低危險度患者。而低+極低危險度患者，其瘤體實性成分多，瘤細胞密集，增強掃描晚期CT值消退越慢，故而本研究發(fā)現在靜脈期和延遲期，低+極低危險度患者CT70最高，GIST危險度與CT70相關性分析也顯示兩者呈負相關。這與Yu等[15]采用MRI成像觀察的結論相符，該研究指出較低危險度的病灶是明顯、均勻的持續(xù)性強化。

能譜曲線斜率可以直觀地反映組織CT值變化的程度與速度，在動脈期，三組能譜曲線斜率差異并不顯著，但高危險度患者能譜曲線斜率仍相對較高，符合高危險度患者血供豐富的特點。靜脈期與延遲期低+極低危險度患者能譜曲線斜率最高，與其它兩組差異明顯，提示低+極低危險度患者強化最顯著，與CT70的變化情況一致，說明腫瘤均質且瘤細胞密集的GIST患者在延遲期強化最顯著?？梢?，利用靜脈期及延遲期CT70和能譜曲線密度有助于區(qū)分低+極低危險度患者與高、中危險度患者，與張旭婷等[16]報道結論相符。

NIC反映碘對比劑在掃描區(qū)域的代謝速度，各危險度NIC均隨著掃描期相的延遲而增大[17-20]。瘤細胞分裂增殖越活越，碘對比劑代謝越快，NIC越高，因此動脈期及靜脈期高危險度患者NIC值明顯高于其它兩組，且NIC與危險度呈明顯的正相關，尤其是靜脈期兩者的相關系數高達0.824，說明可以利用該指標有效評估患者危險度。但在延遲期，NIC并不隨著危險度的升高呈嚴格上升趨勢，而與CT70及能譜曲線斜率的變化趨勢相似，可能也是因為高危險度GIST形成的粗大供血血管導致病變內部供血不足。

綜上，本研究顯示能譜CT定量參數，包括CT70、NIC及能譜曲線斜率均與GIST危險度有一定關系，尤其是靜脈期NIC與危險度呈較強的正相關性，積極開展能譜CT有助于GIST的術前分級。