劉杰,程秀琴,王良晶,竇文歡,朱琪麟,史肖華

膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy, CE)是21世紀(jì)消化內(nèi)鏡史上最大的成就之一，其操作便捷，無痛、無創(chuàng)，安全、衛(wèi)生，能一次性完成全小腸檢查，已被FDA推薦為小腸疾病診斷首選方法[1]。由于CE不具備注水、送氣和吸引功能，小腸內(nèi)殘留的食物殘渣、膽汁和氣泡等會影響到檢查結(jié)果和圖片質(zhì)量。CE檢查前如何做好腸道準(zhǔn)備，如何提高疾病檢出能力和診斷準(zhǔn)確性，一直為CE醫(yī)生重點關(guān)注。本研究對比了兩種腸道準(zhǔn)備方法對CE圖片質(zhì)量及小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間(small biwel transit time,SBTT)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年6月至2018年6月間我院行磁控膠囊內(nèi)鏡檢查，并增加小腸檢查的體檢客戶。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18-65歲；②無消化道相關(guān)手術(shù)史；③本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有受檢者均知情同意并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無手術(shù)條件或拒絕接受任何腹部手術(shù)者(一旦膠囊滯留將無法通過手術(shù)取出)；②體內(nèi)裝有心臟起搏器或其他電子儀器植入者；③妊娠期女性。共102例對象納入研究，采用Excel生成隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，各51例。其中，甘露醇組男26例，女25例，年齡(36.2±7.4)歲；聚乙二醇組男28例，女23例，年齡(37.3±8.1)歲。兩組的年齡和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 儀器和檢查方法

1.2.1 儀器 使用安翰公司生產(chǎn)的磁控膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)，Navicam膠囊，視角140°(擺動范圍為±10%)，圖像原始分辨率為480×480，拍攝幀率為2張/s，拍攝時長10 h。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備 所有受檢者在檢查前一日晚餐進(jìn)食半流質(zhì)，20點后禁食。甘露醇組在檢查前4 h服10%甘露醇溶液1 000 mL(0.5 h內(nèi)服完)；聚乙二醇組在檢查前4 h服137.12 g復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散配置的2 000 ml溶液(2 h內(nèi)服完)。兩組均在檢查前45 min服用15 mL西甲硅油，檢查前15 min再飲500 mL清水。

1.2.3 檢查步驟 穿戴檢查服；吞服膠囊；體外控制膠囊完成整個胃部檢查；實時監(jiān)控，確認(rèn)膠囊通過幽門進(jìn)入十二指腸；在檢查服上電池指示燈熄滅后脫下檢查服；閱片，由2名經(jīng)驗豐富的消化內(nèi)鏡醫(yī)生同時對所獲圖片進(jìn)行分析，做出診斷報告。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 SBTT 以內(nèi)鏡膠囊通過幽門進(jìn)入十二指腸第1幀圖片為起點至內(nèi)鏡膠囊通過回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸為止點，其間時間為SBTT。

1.3.2 圖像質(zhì)量評分 參照陳孝等[2]的評分標(biāo)準(zhǔn)，對小腸內(nèi)容物分別按氣泡量、渾濁度進(jìn)行半定量分析。按膠囊內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸第1幀圖片為計時起點，每5 min截取1張圖片，直至回盲瓣。氣泡量評分：整個視野無氣泡計為0分；占據(jù)整個視野<1/3計為1分；1/3-2/3計為2分；>2/3計為3分。根據(jù)小腸所選圖片氣泡總積分計算其平均分，見圖1。清潔度評分：消化液清亮，視野清晰為0分；消化液少許渾濁，但不影響觀察為1分，消化液輕微渾濁，觀察受到一定程度影響(明顯病變觀察不受影響，不明顯病變觀察無法明確)為2分；消化液渾濁，視野不清晰，難以觀察為3分。根據(jù)小腸所選圖片清潔度總積分計算其平均分，見圖1。

圖1 CE氣泡量和清潔度評分

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CE檢查完成情況

兩組患者均按要求完成腸道準(zhǔn)備，無明顯不良反應(yīng)。所有受檢者都完成了全小腸檢查。

2.2 圖片質(zhì)量比較

圖像分析顯示，甘露醇組和聚乙二醇組氣泡量評分分別為(1.9±0.7)分、(1.8±0.5)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.777,P=0.439)；甘露醇組清潔度評分為(1.1±0.6)分，顯著優(yōu)于聚乙二醇組的(1.7±0.8)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.124,P=0.000)，見圖2。

圖2兩種腸道準(zhǔn)備方案圖像清潔度和氣泡量比較 A為甘露醇組患者的膠囊內(nèi)鏡圖片，其清潔度評分為(1.1±0.6)分，氣泡量評分為(1.9±0.7)分；B為聚乙二醇組患者的膠囊內(nèi)鏡圖片，其清潔度評分為(1.7±0.8)分，氣泡量評分為(1.8±0.5)分

2.3 小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間比較

甘露醇組和聚乙二醇組的SBTT分別為(328±33)min、(332±19)min，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.785,P=0.434)。

3 討論

小腸位于中消化道，長約5～7 m，常規(guī)內(nèi)鏡(胃和十二指腸鏡、結(jié)腸鏡)及影像技術(shù)對大部分小腸的檢查受到很大限制，被認(rèn)為是消化道的“盲區(qū)”。世界上首粒CE于1999年問世，2001年獲得FDA批準(zhǔn)上市，后迅速在各國推廣，經(jīng)過十余年的發(fā)展，已成為診斷小腸疾病的重要手段，廣泛用于不明原因消化道出血、小腸克羅恩病、家族性息肉病等小腸疾病的診斷和監(jiān)測[3]。CE能直觀全小腸黏膜，且有較高敏感性和特異性，以往研究顯示，膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡對小腸疾病的陽性檢出率相似[4]。由于CE可一次性完成全小腸檢查，且是一種非侵入性的、無創(chuàng)傷內(nèi)鏡診斷技術(shù)，其觀察全小腸黏膜，敏感性高，并具有操作簡單、檢查方便、痛苦小、無交叉感染等優(yōu)點，患者依從性高，目前均推薦在懷疑小腸疾病的患者可先行CE檢查，根據(jù)CE檢查結(jié)果再制訂小腸鏡檢查策略[5]。

影響CE圖片質(zhì)量的因素較多，如：內(nèi)鏡拍攝角度，腸蠕動，腸內(nèi)氣泡形成，腸液中食物殘渣、膽汁等均可降低腸液的透明度，干擾觀察，影響CE圖片質(zhì)量[6-7]。因此,檢查前做好充分的腸道準(zhǔn)備對于改善CE圖片質(zhì)量,提高疾病檢出率、降低漏診率極其重要。CE前的腸道準(zhǔn)備觀點和方法尚不統(tǒng)一，國外多推薦聚乙二醇或磷酸鈉作為腸道準(zhǔn)備藥[8]，現(xiàn)階段我國廣泛使用的腸道清潔劑包括：聚乙二醇電解質(zhì)散、甘露醇、鎂鹽以及磷酸鈉鹽等，且多采用聯(lián)合用藥，如兩種導(dǎo)瀉劑組合[9]，或服用導(dǎo)瀉劑前預(yù)服促動力藥來提高膠囊內(nèi)鏡檢查質(zhì)量[10]。近年來國內(nèi)外膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南均推薦導(dǎo)瀉劑+祛泡劑的方式來增強(qiáng)腸道的清潔程度[1,11]。

本研究選用西甲硅油作為袪泡劑，西甲硅油主要由二甲硅油和二氧化硅組成，為藥理學(xué)和生理學(xué)惰性物質(zhì)，主要是通過直接作用氣泡的表面，降低其表面張力，使氣泡破裂釋放，其釋放出來的氣體被腸壁吸收，腸在不斷蠕動過程中排除，整個作用機(jī)制主要涉及物理性作用，未涉及化學(xué)反應(yīng)，安全性高[12]。西甲硅油乳劑能有效去除腸道內(nèi)的氣泡，改善患者膠囊內(nèi)鏡檢查中腸道黏膜清晰度，提高膠囊內(nèi)鏡的圖像清晰質(zhì)量，從而提高醫(yī)生對疾病的診斷[13-14]。

2017年美國胃腸病學(xué)會發(fā)布了《2017版膠囊內(nèi)鏡臨床實踐指南》，指出CE前行腸道準(zhǔn)備能使患者耐受并且沒有顯著的不良反應(yīng)[15]。腸道準(zhǔn)備有利于提高視野質(zhì)量，推薦在使用CE前行腸道準(zhǔn)備，但目前并未有明確推薦使用何種腸道準(zhǔn)備方案作常規(guī)使用[16]。膠囊內(nèi)鏡檢查前使用單純禁食、硫酸鎂進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的患者，檢查過程中小腸的清潔與其他藥物比較無明顯優(yōu)勢，且硫酸鎂服用后易誘發(fā)腸道黏膜炎性病變，增加潰瘍的風(fēng)險，因此腸道發(fā)生炎癥病變和慢性腎臟疾病的患者不宜使用[17]。磷酸鈉具有潛在損害患者腎臟的風(fēng)險，慢性腎病、電解質(zhì)紊亂、肝硬化和高血壓的患者使用受到限制[18]。本研究使用甘露醇及復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散作為清腸藥物，甘露醇是一種低聚糖，味甜，無刺激，服用方便，口服腸道不吸收，其在腸腔形成高滲環(huán)境，使大量液體滲出并蓄積于腸腔而形成導(dǎo)瀉作用，能達(dá)到清潔腸道的目的。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是一種口服等滲的全腸道清潔液，以氫鍵結(jié)合水分子，有效增加腸道體液成分，刺激腸蠕動，引起水樣腹瀉，達(dá)到清洗腸腔的目的[12-19]。本研究結(jié)果顯示，甘露醇組小腸清潔度優(yōu)于復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散組，且甘露醇口感好、飲水量少、費(fèi)用低，易被大多數(shù)患者接受，更值得臨床推廣。

本研究顯示，在膠囊內(nèi)鏡檢查當(dāng)日進(jìn)行腸道準(zhǔn)備即可達(dá)到較理想的效果，且患者的耐受性也較好，與高雪峰等[20]研究結(jié)論相符合。

綜上所述，膠囊內(nèi)鏡檢查前服用甘露醇溶液聯(lián)合西甲硅油，可達(dá)到較理想的腸道清潔效果，能提高膠囊內(nèi)鏡圖片質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確性，具有較好的臨床應(yīng)用價值。