王世旭,向春華

結(jié)直腸癌是消化道中常見(jiàn)的惡性腫瘤，隨著人們生活方式的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升和年輕化趨勢(shì)[1]。臨床上早期結(jié)直腸癌首選外科手術(shù)治療[2]。腹腔鏡治療具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)好、住院時(shí)間短、術(shù)后生活質(zhì)量高等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)[3-4]，其在腫瘤手術(shù)中得到越來(lái)越多的外科醫(yī)生和患者的認(rèn)可，并成為早期直腸癌治療的常用手術(shù)方式。但是其仍然是一種侵入性操作，同樣也會(huì)引起與其他手術(shù)方式類(lèi)似的并發(fā)癥[5]。多項(xiàng)研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔膿腫、切口感染、肺部感染、下尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等，其中肺部感染為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素研究較多[6-8]，而鮮有單獨(dú)關(guān)于肺部感染的研究的報(bào)道。本文回顧性分析兩院2013年5月至2018年11月245例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，為臨床上預(yù)防術(shù)后并發(fā)肺部感染提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)兩院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析兩院2013年5月至2018年11月572例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。其中男350例，女222例，年齡45～58歲，平均(51.34±4.87)歲，腫瘤大小1.8～5.2 cm，平均(3.4±1.5)cm，病理類(lèi)型：低分化腺癌130例，中分化腺癌295例，高分化腺癌147例，合并肺部疾病患者152例。符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》中直腸癌TNM分期判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，其中Ⅰ期147例，Ⅱ期247例，Ⅲ期178例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前經(jīng)組織病理學(xué)確診的直腸癌患者；②胸部、上腹部CT 和盆腔MRI等檢查確認(rèn)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④患者無(wú)嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，并能夠耐受手術(shù)；⑤患者同意接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù),且術(shù)后病理證實(shí)為R0切除；⑥患者術(shù)前未合并肺部感染。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①多發(fā)癌、腹部組織嚴(yán)重粘連、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等不適合根治術(shù)；②嚴(yán)重的心腦血管、肝腎疾病、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌癥；③妊娠期、哺乳期婦女等。

1.3 手術(shù)方法

患者均在氣管插管全麻醉下，由兩院有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的要求進(jìn)行全直腸系膜切除術(shù)，關(guān)鍵步驟如下：患者行全麻，取截石位、頭低腳高15～30°，常規(guī)置入腹腔鏡，探查解剖并離斷血管，分離并解剖腸系膜下靜脈和動(dòng)脈，并對(duì)血管根部的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，離斷腸系膜或直腸動(dòng)脈及其伴行靜脈，游離直腸系膜和乙狀結(jié)腸，用超聲刀銳性對(duì)盆壁筋膜和深筋膜之間的間隙進(jìn)行分離，解剖并保留盆腔的自主神經(jīng)，分離前列腺、精囊腺和直腸前壁后切斷兩側(cè)韌帶，直腸游離至盆底直腸裂孔處，距腫瘤下緣約2～5 cm處離斷直腸后完成縫合(操作圖片見(jiàn)圖1、2)。

圖1 切開(kāi)Toldt’s間隙

圖2 游離直腸系膜

1.4 觀察指標(biāo)

收集記錄患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的情況。同時(shí)參考國(guó)內(nèi)外類(lèi)似的研究和文獻(xiàn)，收集可能相關(guān)的指標(biāo)，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、TNM分期、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)手術(shù)、術(shù)中出血量、合并肺部疾病、吸煙史等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析

572例患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后，發(fā)生肺部感染60例，以革蘭氏陰性菌為主(革蘭氏陰性菌52例，革蘭氏陽(yáng)性8例)。通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染影響因素有年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)手術(shù)、合并肺部疾病、吸煙史等，而與性別、TNM分期、術(shù)中出血量等因素?zé)o關(guān)，見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析 [n(%)]

2.2 腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的多因素分析

將單因素分析中有差異的項(xiàng)目納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示年齡≥60歲、手術(shù)時(shí)間>180 min、合并肺部疾病、吸煙史>10年是腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的多因素分析

3 討論

根治術(shù)對(duì)于直腸癌的早期治療至關(guān)重要，盡管現(xiàn)有的研究無(wú)法充足證明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠代替直腸癌開(kāi)腹手術(shù)，但大量的臨床數(shù)據(jù)表明腹腔鏡手術(shù)在出血量、術(shù)后恢復(fù)狀況、住院時(shí)間、術(shù)后生活質(zhì)量等多個(gè)方面較開(kāi)胸手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但同樣面臨著各種并發(fā)癥發(fā)生的困擾和問(wèn)題，術(shù)后肺部并發(fā)癥(POP)是腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)重要方面,主要包含肺部感染、支氣管痙攣、肺部栓塞、呼吸衰竭、肺不張等，其他并發(fā)癥如遷移時(shí)日或者臨床處理不當(dāng)，也可發(fā)展為肺部感染[10-11]。本研究中的肺部感染的發(fā)生率高達(dá)10.49%，高于類(lèi)似的相關(guān)報(bào)道[12-13]的發(fā)生率，其原因可能是與樣本量有限、病種單一等多個(gè)因素相關(guān)。

術(shù)后并發(fā)肺部感染不僅影響術(shù)后的療效，同時(shí)也增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用和痛苦[14-15]。高齡是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素之一，其原因可能與老年患者的生理變化相關(guān)，老年患者呼吸肌力量不足，降低其深呼吸和咳嗽的能力，導(dǎo)致痰液清除功能減弱，痰液滯留[16-18]。同時(shí)腹部手術(shù)多為臥位，降低了功能殘氣量，提早關(guān)閉氣道，導(dǎo)致肺不張的發(fā)生，進(jìn)而并發(fā)肺部感染。本研究結(jié)果表明，年齡超過(guò)60歲為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=10.615)，提示高齡因素與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染密切有關(guān)。

謝琴等[19]研究報(bào)道，長(zhǎng)期吸煙史與食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染密切相關(guān)，因此本研究將吸煙史因素納入分析，超過(guò)31%患者的吸煙史>10年，吸煙史>10年為術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，與先前報(bào)道相符。

尹先哲[20]研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病疾病會(huì)增加術(shù)后肺部感染的幾率，患者術(shù)前合并肺部疾病，以慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫者常見(jiàn)，由于患者呼吸代償和儲(chǔ)備能力不良，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后創(chuàng)口疼痛會(huì)延遲患者下床時(shí)間，以上多種因素可導(dǎo)致并發(fā)肺部感染的發(fā)病率升高。本研究結(jié)果顯示，26.57%的患者術(shù)前合并肺部疾病，經(jīng)多因素Logsitic回歸分析結(jié)果顯示，合并肺部疾病是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并發(fā)肺部感染的非常重要因素之一(OR=13.463)。

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染是否存在相關(guān)性一直存在爭(zhēng)議[21]，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，更加容易造成呼吸系統(tǒng)功能受限，增加肺部感染的機(jī)會(huì)[22]。既往的研究表明，手術(shù)時(shí)間>180 min是術(shù)后引發(fā)肺部感染的重要危險(xiǎn)因素，關(guān)于手術(shù)時(shí)間的臨界值則還需要大樣本的研究論證。本研究單因素分析顯示手術(shù)時(shí)間>180 min 是術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，且 Logistic 回歸分析進(jìn)一步確認(rèn)手術(shù)時(shí)間>180 min是腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示我們?cè)诎l(fā)揮腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)肺部感染的概率。由于本研究的樣本量有限，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，腹腔鏡直腸癌術(shù)后并發(fā)肺部感染是否還存在其他危險(xiǎn)因素，還需要進(jìn)一步大樣本研究。

綜上所述，年齡、手術(shù)時(shí)間、合并肺部疾病、吸煙為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)肺部感染的獨(dú)立影響因素，在臨床操作中需關(guān)注以上因素，減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生。