劉佩杰

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，強調(diào)有效清掃腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery, IMA)根部第3站淋巴結(jié)[1]，在IMA根部以下1 cm處對血管進行高位結(jié)扎，有助于方便地清掃第3站淋巴結(jié)，但會阻斷左結(jié)腸動脈，可能影響局部血供，增加術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥風險[2]。近期研究提示低位結(jié)扎IMA有助于保留左側(cè)結(jié)腸動脈，從而降低吻合口瘺風險[3]，但該術(shù)式會增加盆腔植物神經(jīng)損傷風險，且可能影響淋巴結(jié)清掃效果。全面對比兩種IMA結(jié)扎方案對患者的影響，有助于臨床合理選擇手術(shù)方案。本研究擬通過回顧性分析探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中IMA高位與低位結(jié)扎對男性患者手術(shù)效果及盆腔植物神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年5月至2017年6月于武警四川總隊醫(yī)院接受腹腔鏡根治術(shù)的187例男性直腸癌患者為對象，開展回顧性研究，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。根據(jù)IMA結(jié)扎方案，將患者劃分為兩組。高位結(jié)扎組：103例，年齡32～74歲，平均(53.62±8.58)歲；腫瘤下緣距肛門口4.5～17.7cm，平均(9.24±3.71)cm；cTNM分期Ⅰ期12例、Ⅱ期61例、Ⅲ期30例；接受Dixon術(shù)者65例，Miles術(shù)者33例，Hartmann術(shù)者5例。低位結(jié)扎組：84例；年齡34～75歲，平均(54.61±8.37)歲；腫瘤下緣距肛門口4.2～17.1 cm，平均(9.47±3.51)cm；cTNM分期Ⅰ期8例、Ⅱ期51例、Ⅲ期25例；接受Dixon術(shù)者51例，Miles術(shù)者31例，Hartmann術(shù)者2例。兩組年齡、術(shù)前診斷情況及手術(shù)方案對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

納入標準：參考美國腫瘤聯(lián)合會和國際抗癌聯(lián)盟第七版結(jié)直腸癌診斷及分期標準[4]，確診為cTNM Ⅰ～Ⅲ期直腸癌；年齡18～75歲；首次接受手術(shù)治療，實施腹腔鏡根治術(shù)；無遠處轉(zhuǎn)移；術(shù)后接受持續(xù)隨訪，臨床資料完整。

排除標準：合并腸梗阻；急診手術(shù)；合并其它惡性疾病，或嚴重心肺功能異常者；術(shù)前已出現(xiàn)排尿、勃起、射精功能障礙。

1.3 手術(shù)方案

所有患者均嚴格按照全直腸系膜切除術(shù)原則[5]完成腹腔鏡根治術(shù)，在腫瘤下緣>2 cm處，切除由骶前筋膜臟層包裹的直腸兩側(cè)及背側(cè)血管、脂肪及淋巴組織等。在此基礎(chǔ)上采用不同IMA結(jié)扎方案：①高位結(jié)扎組。不保留左結(jié)腸動脈，在IMA根部以下1 cm處結(jié)扎并切斷IMA，然后進行淋巴結(jié)清掃。②低位結(jié)扎組。保留左結(jié)腸動脈，在左結(jié)腸動脈起始處結(jié)扎IMA，隨后清掃IMA根部及周圍淋巴結(jié)，骨骼化該部分動靜脈。

圖1兩種IMA結(jié)扎方式 1A：IMA低位結(jié)扎；1B：IMA高位結(jié)扎;IMA：腸系膜下動脈；IMV：腸系膜下靜脈；AA：腹主動脈

1.4 觀察指標

①術(shù)中及院內(nèi)恢復相關(guān)指標。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣及住院時間、術(shù)中預防性造瘺及血管損傷情況、院內(nèi)并發(fā)癥情況。其中術(shù)中血管損傷主要包括腸系膜下血管及骶前靜脈損傷。②術(shù)后病理學檢查情況。包括pT分期、N分期、組織分型，并重點統(tǒng)計淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及淋巴結(jié)清掃數(shù)目。③利用電話對所有患者進行持續(xù)隨訪，每月隨訪2～4次，由實驗組織者負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計，主要統(tǒng)計出院后中遠期排尿、勃起及射精功能障礙發(fā)生率及預后。其中排尿功能障礙參考SAITO排尿功能分級法[6]測評，以術(shù)后6周不能恢復排尿功能為發(fā)生中遠期泌尿功能障礙。勃起及射精功能障礙以術(shù)后6個月觀察情況為準。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及院內(nèi)恢復情況對比

高位結(jié)扎組手術(shù)時間明顯短于低位結(jié)扎組，術(shù)后排氣時間明顯長于低位結(jié)扎組，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯高于低位結(jié)扎組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后及院內(nèi)恢復情況對比

表1(續(xù)) 兩組術(shù)中及院內(nèi)恢復情況對比 [n(%)]

2.2 兩組術(shù)后病理學檢查情況

兩組術(shù)后pT分期、N分期、組織分型、是否伴第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、總淋巴結(jié)清掃數(shù)、第3站淋巴結(jié)清掃數(shù)對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見圖2～圖6。

圖2 兩組術(shù)后pT分期對比

2.3 兩組中遠期排尿、勃起及射精功能障礙發(fā)生率對比

觀察組中遠期勃起及射精功能障礙發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見圖7～圖9。

圖3 兩組術(shù)后N分期對比

圖4 兩組組織學分型對比

2.4 兩組預后隨訪結(jié)果

截至2018年7月，所有患者隨訪12～37個月，中位27個月，高位結(jié)扎組3例(2.91%)復發(fā)轉(zhuǎn)移患者，1例(0.97%)因直腸癌全身轉(zhuǎn)移死亡，低位結(jié)扎組3例(3.57%)復發(fā)轉(zhuǎn)移患者，無患者死亡。兩組復發(fā)轉(zhuǎn)移及死亡率對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖5 兩組第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對比

圖6 兩組淋巴結(jié)清掃情況對比

圖7 兩組中遠期排尿功能障礙發(fā)生情況對比

圖8 兩組勃起功能障礙發(fā)生情況對比

圖9 兩組射精功能障礙發(fā)生情況對比對比

3 討論

結(jié)直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，國內(nèi)調(diào)查[7]顯示其年新發(fā)病例數(shù)居惡性腫瘤發(fā)病的第4位。針對直腸癌的治療，目前仍以手術(shù)切除配合放化療為主[8-9]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴重影響患者預后，其中第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是進展期直腸癌轉(zhuǎn)移的最主要途徑，本研究187例患者中，共檢出第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者19例，占10.16%，與駱洋等[10]報道的10.53%接近。

清掃第3站淋巴結(jié)有助于提升患者術(shù)后5年生存率[11-13]。早期研究[14]顯示IMA高位結(jié)扎能夠充分清除病灶、清掃淋巴結(jié)，而IMA低位結(jié)扎可能減少淋巴結(jié)收獲數(shù)量，影響術(shù)后病理分期準確性，進而影響患者后續(xù)治療與預后。這與IMA的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：IMA是腹主動脈的最后一條不成對臟支，位置最低，該動脈起始后，在左腹后壁腹膜的深面行向左下，沿途分出左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈，最后續(xù)為直腸上動脈，越過小骨盆上口降入盆腔，IMA根部淋巴結(jié)主要包括IMA起始部至左結(jié)腸動脈起始部之間的淋巴結(jié)，兩者之間的距離約為4 cm，高位結(jié)扎能夠充分顯露此段距離，從而方便淋巴結(jié)清掃，而低位結(jié)扎對此部分顯露不充分。但本研究顯示，兩種方案獲得的淋巴結(jié)總數(shù)及第3站淋巴結(jié)數(shù)均無明顯差異，提示只要單獨清掃IMA根部及其區(qū)域淋巴結(jié)，均能夠獲得較好的根治效果，這與多項近期研究[15-17]報道結(jié)論相符。這可能是因為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中操作已趨于成熟，目前已能夠克服IMA低位結(jié)扎術(shù)中淋巴結(jié)清掃難度。然而本研究發(fā)現(xiàn)低位結(jié)扎組手術(shù)時間明顯長于高位結(jié)扎組，這提示低位結(jié)扎組操作難度仍相對高于高位結(jié)扎組，可能是因為IMA解剖形態(tài)存在個體化差異[18]，術(shù)中需要尋找每一位患者左結(jié)腸動脈的分叉?？梢姡孕柽M一步累積經(jīng)驗，以降低IMA低位結(jié)扎的難度。

IMA低位結(jié)扎的主要優(yōu)勢在于能夠保留左結(jié)腸動脈，這有助于改善吻合口處腸管血液供應，從而減少術(shù)后吻合口瘺風險、促進殘余腸斷功能的恢復[19-20]。本研究低位結(jié)扎組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率更低，排氣時間更短，與既往報道[21-22]結(jié)論一致。在有限的隨訪時間內(nèi)，本研究僅發(fā)現(xiàn)高位結(jié)扎組1例患者死亡，提示兩種方案均具備較好的預后，與既往同類報道[23-24]結(jié)論相符。

但本研究發(fā)現(xiàn)，IMA低位結(jié)扎更容易導致中遠期射精及勃起功能障礙，這與熊育建等[25]報道結(jié)果相符，主要因解剖結(jié)構(gòu)上，IMA根部存在一個無自主神經(jīng)纖維的區(qū)域，而除此之外的IMA主干及分支均可能有圣經(jīng)纖維包繞，因此高位結(jié)扎是避免神經(jīng)受損的最佳位點，故高位結(jié)扎能夠方便地保留盆腔植物神經(jīng)，從而減少手術(shù)對患者勃起及射精功能的影響。這提示對有勃起和射精功能較重視的患者，可能需要優(yōu)先選用IMA高位結(jié)扎方案，同時也提示需要探討IMA低位結(jié)扎中保護盆腔植物神經(jīng)的措施，以提升IMA低位結(jié)扎的應用價值。

綜上，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，IMA高位結(jié)扎與低位結(jié)扎能獲得相近的淋巴結(jié)清掃效果，且后者能夠保留左結(jié)腸動脈，從而減少術(shù)后吻合口瘺風險，促進術(shù)后近期恢復。但對男性患者，IMA低位結(jié)扎可能導致更多的勃起和射精障礙，提示臨床需根據(jù)患者意愿合理選擇手術(shù)方案。