魯興　陳慧平　禇楷

摘 要：醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)代化需要教學(xué)模式的改進(jìn)和信息技術(shù)的支撐。文章在對比傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式與翻轉(zhuǎn)課堂模式的基礎(chǔ)上，分析將翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)鍵影響因素，并針對面臨的困難提出了建議。

關(guān)鍵詞： 翻轉(zhuǎn)課堂；規(guī)范化培訓(xùn)；應(yīng)用

中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-8454（2017）14-0070-03

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要教學(xué)階段，是通過臨床教學(xué)將醫(yī)學(xué)生已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)理論知識與需要培養(yǎng)的臨床實踐技能融會貫通的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在當(dāng)今教育信息化和全球化的背景下，臨床教育中存在的各種問題亦可嘗試借助新興的現(xiàn)代化教學(xué)手段予以改進(jìn)。

一、傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式

傳統(tǒng)臨床教學(xué)以教師為主導(dǎo)，帶教教師為學(xué)生講解疾病病因、生理病理、解剖、診斷、鑒別診斷及治療等各方面知識，再結(jié)合教學(xué)查房時對病人病情的診查和分析以加深理解。首創(chuàng)于美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院的PBL模式，提出以醫(yī)學(xué)生為主體，以教師為輔，圍繞某一臨床病例的診斷和治療開展研究和學(xué)習(xí)[1]。而后改進(jìn)產(chǎn)生的TBL模式，倡導(dǎo)以團(tuán)隊為基礎(chǔ)，學(xué)生課前預(yù)習(xí)，課堂討論，最后由教師精講并點評[2]。從筆者對山東多家醫(yī)院實地調(diào)研的情況來看，以教師為主體的灌注式教學(xué)目前應(yīng)用的最為廣泛。

上述臨床教學(xué)模式，終難擺脫以教師為教學(xué)活動核心的窠臼，學(xué)生更多是作為服從者的角色存在，難免出現(xiàn)下列問題：

問題一：“學(xué)而不思則罔”，學(xué)生只是被動聽講而無暇主動思考，缺乏靈活運用醫(yī)學(xué)基本理論，綜合分析臨床癥狀表現(xiàn)的能力。

問題二：帶教教師通常為副高級職稱以上的醫(yī)護(hù)人員，工作繁忙，與學(xué)生交流溝通的機會有限，學(xué)生在處理實際問題時很難及時獲得系統(tǒng)性的指導(dǎo)。

二、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式

1.翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom）起源于美國。所謂“翻轉(zhuǎn)”，是指將知識講授過程移至課堂之外，由學(xué)生自主學(xué)習(xí)，將師生之間的互動討論和答疑解惑作為課堂教學(xué)的主要內(nèi)容。學(xué)生成為課堂中的主導(dǎo)者，而教師則轉(zhuǎn)換為學(xué)生學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者，幫助學(xué)生實現(xiàn)知識內(nèi)化。翻轉(zhuǎn)課堂的實施過程如圖1所示。

相較于傳統(tǒng)的課堂教學(xué)，翻轉(zhuǎn)課堂更有利于個性化教學(xué)的開展。教師精心設(shè)計和組織的教學(xué)資源可供學(xué)生在課前自由學(xué)習(xí)，教師可通過在線交流平臺了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和認(rèn)知程度。留待課堂教學(xué)時，教師只需有針對性地解決重點及難點問題，并通過討論、答疑、指導(dǎo)等方式激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維。學(xué)生課后仍可便捷地利用教學(xué)資源鞏固其所學(xué)?？梢?，翻轉(zhuǎn)課堂模式既有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，又有助于學(xué)生的知識吸收內(nèi)化，還能實現(xiàn)因材施教，溫故知新[3，4]。

2.微課和慕課

在翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式中，微課和慕課扮演著重要角色。顧名思義，微課指一小節(jié)課程，是教師將圍繞課程中的某個知識點而開展的教學(xué)活動全過程錄制而成的教學(xué)視頻[5]。教師可以實現(xiàn)難點突破或重點強調(diào)，而學(xué)生則可以實現(xiàn)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)和移動學(xué)習(xí)。

慕課音譯自MOOC（Massive Open Online Course），即大規(guī)模開放式網(wǎng)絡(luò)課程，2012年興起于美國[6]。相較微課，慕課側(cè)重于提供系統(tǒng)學(xué)習(xí)的平臺——學(xué)生可以自主安排學(xué)習(xí)時間、自由選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容，還可以突破時空限制交流溝通。

三、翻轉(zhuǎn)課堂模式下的臨床教學(xué)

1.對教師和學(xué)生提出的挑戰(zhàn)

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的出現(xiàn)，需要教師積極完成角色的轉(zhuǎn)變，以保障教學(xué)效果的提升。教師應(yīng)首先做到觀念轉(zhuǎn)變，與時俱進(jìn)，放棄課堂“主導(dǎo)者”的固有角色，將以往用于講授的大量時間分配到師生問答、分組討論、實訓(xùn)練習(xí)等環(huán)節(jié)，啟發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，引導(dǎo)學(xué)生解決問題，有針對性地為學(xué)生答疑解惑，實現(xiàn)“教”與“學(xué)”的有機結(jié)合和完美互動。教師還需要加速提升自身素質(zhì)，從教學(xué)設(shè)計的各方面入手，精心安排教學(xué)內(nèi)容，巧妙設(shè)置教學(xué)環(huán)節(jié)，合理控制教學(xué)進(jìn)度，系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)組織[7，8]。

國內(nèi)外很多慕課平臺的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，由于缺乏課堂集中管理和教師統(tǒng)一監(jiān)督，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和自律性各不相同導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果參差不齊[9]。要保證翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的成功，需要帶教教師從多方面培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力：首先，在教學(xué)過程中注意突出學(xué)生的主體地位；其次，利用互聯(lián)網(wǎng)和移動通信技術(shù)為學(xué)生搭建自主學(xué)習(xí)的平臺；第三，建立一套行之有效的監(jiān)督評價制度，實施考核方式改革，除了最終的出科考試之外，要在教學(xué)過程中設(shè)置較為頻繁的小測驗關(guān)卡，從態(tài)度、能力、過程和結(jié)果等多方面對學(xué)生進(jìn)行綜合評價。

2.實踐研究

筆者所在醫(yī)院自2014年開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)對象按所屬專業(yè)在各個臨床科室輪轉(zhuǎn)，由各科室根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)教材及科室病源情況制定培訓(xùn)計劃及內(nèi)容。以筆者所在骨科科室為例，主要接收外科各個專業(yè)的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生，培訓(xùn)計劃分為入科教育、分組管床、教學(xué)查房、手術(shù)技能指導(dǎo)、出科評價等環(huán)節(jié)。筆者作為帶教教師，在教學(xué)反思中發(fā)現(xiàn)：①不同外科專業(yè)的培訓(xùn)對象在骨科基礎(chǔ)和所擅方向上存在較大差異，直接影響其對培訓(xùn)內(nèi)容的接收速度和掌握程度；②培訓(xùn)對象的年齡跨度大，部分已經(jīng)成立家庭，可以安排學(xué)習(xí)的時間段不盡相同。

本教研室教師自2015年開始將翻轉(zhuǎn)課堂引入培訓(xùn)，兩年來，主要采用的方法有：①制作微視頻。帶教教師分組制作教學(xué)PPT并錄制微視頻，教研室主任負(fù)責(zé)審核其規(guī)范性和先進(jìn)性；②建立QQ群和微信群。將培訓(xùn)對象分組，組長由有骨科基礎(chǔ)的醫(yī)生擔(dān)任，群內(nèi)共享微視頻及科室病種等資料，方便自主學(xué)習(xí)與交流溝通；③各組組員根據(jù)自學(xué)內(nèi)容完成新入病人的問診和查體后向帶教教師匯報，完成病歷書寫；④開設(shè)微信公眾號。實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)資源、技術(shù)及器械的最新進(jìn)展乃至醫(yī)院科室動態(tài)等信息的推送與交互；⑤在原有出科考試外，增設(shè)自我評價、分組評價、雙向評價等環(huán)節(jié)，實現(xiàn)對培訓(xùn)對象學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)效果和技能水平的綜合評價。

通過對2015和2016兩年參加骨科培訓(xùn)的49名醫(yī)生的調(diào)研，93%的培訓(xùn)對象對翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式表示贊同，其中獲得較多認(rèn)同的是：①便于培訓(xùn)對象從整體上了解培訓(xùn)內(nèi)容，提前做好知識儲備和心理準(zhǔn)備；②微課使培訓(xùn)對象可根據(jù)自身情況自主學(xué)習(xí)，而匯報制度又保障了學(xué)習(xí)效果；③移動互聯(lián)網(wǎng)方便了師生間的交流溝通和信息共享。同時培訓(xùn)對象也提出了改進(jìn)建議，例如：增加手術(shù)過程給予培訓(xùn)醫(yī)生獨立操作的時間，對各小組普遍存在的問題應(yīng)增設(shè)集中討論環(huán)節(jié)等。

結(jié)合自身的實踐探索，輔以文獻(xiàn)查閱、網(wǎng)絡(luò)調(diào)研等方式，筆者認(rèn)為臨床教學(xué)實施翻轉(zhuǎn)課堂存在如下困難：①學(xué)習(xí)的主動性和自律性難以保障。傳統(tǒng)教育模式屬于被動接收知識，尤其是自律性較差、意志力不強的學(xué)生，必須配合相應(yīng)的監(jiān)督措施才能有效學(xué)習(xí)，因此，從“被動”到“主動”的轉(zhuǎn)變需要一段過程和時間來適應(yīng)，很難一蹴而就。②教學(xué)能力和管理水平有待提高。教師需要熟悉互聯(lián)網(wǎng)資源并掌握信息技術(shù)，還需要巧妙設(shè)計教學(xué)環(huán)節(jié)，合理掌控課堂進(jìn)度，既能調(diào)動學(xué)生的積極性，又能保證課堂效率，以保障教學(xué)目標(biāo)的實現(xiàn)。③實施翻轉(zhuǎn)課堂會增加師生壓力。翻轉(zhuǎn)課堂往往會增加教師的工作量，需要耗費教師大量的時間、精力。而學(xué)生則需要花費相較傳統(tǒng)模式雙倍的時間進(jìn)行相關(guān)課程內(nèi)容的學(xué)習(xí)，容易產(chǎn)生抵觸情緒。④傳統(tǒng)教學(xué)效果評價體系面臨沖擊。翻轉(zhuǎn)課堂后，如何考核并評價學(xué)生在課堂之外的表現(xiàn)頗為棘手。⑤我國醫(yī)院的信息化教學(xué)環(huán)境和師資隊伍建設(shè)水平參差不齊，也是實施翻轉(zhuǎn)課堂的障礙之一。

四、建議

醫(yī)學(xué)院校和各級醫(yī)院應(yīng)該充分考慮到上述問題，采取必要的激勵機制，提高帶教教師和學(xué)生參與的積極性。醫(yī)院還應(yīng)制定一系列管理舉措，為帶教教師提供學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的機會。

帶教教師自身應(yīng)該加快知識的更新速度，學(xué)習(xí)并采用專題講座、分組討論、病案分析、參加會診等先進(jìn)的教學(xué)組織形式，引導(dǎo)學(xué)生利用醫(yī)學(xué)知識解決特定情境中的問題，重視學(xué)生醫(yī)學(xué)知識的積累和思維能力的培養(yǎng)。

帶教教師可以嘗試從教學(xué)過程的各階段入手實現(xiàn)對翻轉(zhuǎn)課堂模式的評價：對于學(xué)生課前的自主學(xué)習(xí)效果，教師可以通過在微視頻中設(shè)置“通關(guān)測試”或在課堂上進(jìn)行“小結(jié)測試”等方式予以檢驗；對于課堂的教學(xué)效果，可以采取成果展示、小組打分、師生互評等方式，實現(xiàn)學(xué)生之間、師生之間的主客觀相結(jié)合的評價，既有助于教師了解學(xué)生的特點和情況，又能反映出教師教學(xué)過程中存在的問題和不足。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一種新型的教學(xué)模式[J].國外醫(yī)學(xué)教育分冊，2001，22（2）：36-38.

[2]艾文兵，胡兆華，簡道林.TBL 在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀和在中國醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用意義[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（4）：88-90.

[3]楊九民，邵明杰，黃磊.基于微視頻資源的翻轉(zhuǎn)課堂在實驗教學(xué)中的應(yīng)用研究——以“現(xiàn)代教育技術(shù)”實驗課程為例[J].現(xiàn)代教育技術(shù)，2013，23（10）：36-40.

[4]周宏蕓.翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式環(huán)境下教師角色的轉(zhuǎn)變及新要求[J].課程教育研究，2015（6）：2-3.

[5]胡鐵生.區(qū)域教育信息資源發(fā)展的新趨勢[J].電化教育研究，2011（10）：61-65.

[6]張鷙遠(yuǎn).“慕課”（MOOCs）發(fā)展對我國高等教育的影響及其對策[J].河北師范大學(xué)學(xué)報，2014，16（2）：116-119.

[7]馬佳佳，劉淑娟，陳必良.翻轉(zhuǎn)課堂模式下臨床實踐教學(xué)教師角色探討[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2015，6（17）：528-532.

[8]吳晨曦，郭鵬軍.翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式對臨床教師能力的要求[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，12（33）：72-73.

[9]吳海濤.淺談醫(yī)學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)[J].中國醫(yī)藥指南，2009（16）：155-156.

（編輯：魯利瑞）