王麗娟 姜燕娟 馬國榮 張 珺 朱金源 李桂芳 馬希剛※

·護理·

兩種氣道濕化方式在ICU氣切脫機患者中的應(yīng)用效果研究

王麗娟1，2姜燕娟2馬國榮2張 珺2朱金源2李桂芳2馬希剛2※

目的 探討氣切脫機患者采用改裝文丘里溫濕化裝置與人工鼻兩種濕化方式的應(yīng)用效果。方法 2016年1～9月96例氣管切開脫機的患者隨機分為兩組，對照組采用人工鼻進行氣道濕化，試驗組采用改裝加熱濕化裝置進行氣道濕化；比較兩組濕化效果、不良反應(yīng)的發(fā)生率、ICU住院期間總機械通氣時間、住院時間、VAP的發(fā)生率、脫機成功率。結(jié)果 試驗組濕化良好的比例明顯高于對照組，濕化不良的比例明顯低于對照組；不良反應(yīng)中，試驗組氣切套管痰痂和堵管的比例明顯低于對照組；試驗組在ICU住院期間總的機械通氣時間明顯短于對照組，48小時、120小時的脫機成功率明顯高于對照組。結(jié)論 使用改裝的文丘里溫濕化裝置對氣切脫機的患者濕化效果良好、不良反應(yīng)少、脫機成功率高、總的機械通氣時間短，是一種值得推薦的濕化方式。

氣道濕化 氣管切開 脫機患者 文丘里溫濕化 人工鼻

正常情況下，上呼吸道對吸入氣體有加溫加濕過濾的作用，用以維持呼吸道黏膜與黏液纖毛系統(tǒng)正常的生理和防御機能。然而，由于人工氣道的建立，使上呼吸道喪失對吸入氣體的加溫、加濕及細菌過濾的功能。如果人工氣道濕化不足，將使氣管和支氣管黏液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的功能受損，使痰液積聚，不易排出；也容易造成氣道脫水，形成痰痂，引起氣道堵塞；同時可使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，導致肺部順應(yīng)性下降，從而引起或加重肺不張或肺部感染等并發(fā)癥[1,2]。長期機械通氣的患者需要進行氣管切開，氣管切開機械通氣的患者可以采用加熱濕化器對吸入氣體進行加溫和濕化，但當其脫機后則很難對人工氣道進行溫濕化。本研究探討改裝的文丘里溫濕化裝置對氣切脫機患者的濕化效果。

1.資料與方法

1.1 資料 選取我科2016年1～9月份氣管切開脫機的患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組和試驗組。納入標準：機械通氣>48小時的氣管切開患者，包括前期氣管插管后期氣管切開的患者，由醫(yī)生評估達到脫機指征的患者，脫機后仍需人工氣道供氧治療的患者；兩組患者在性別、年齡、疾病種類及APACHE評分方面無統(tǒng)計學差異，如表1所示。

表1 試驗組與對照組一般情況的比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 兩組機械通氣期間，采用伺服型主動加熱濕化器850，使用RT105的管路，MR370的水罐進行濕化。

1.2.2 對照組氣管切開脫機后采用人工鼻的濕化方式，48小時更換1次，使用過程中污染或堵塞，隨時更換。

1.2.3 試驗組氣管切開脫機后，采用經(jīng)改裝的文丘里濕化裝置。具體連接方法：采用患者脫機前的呼吸機回路及主動加溫濕化器；將文丘里空氧混合閥一端通過氧氣管與墻壁氧連接，另一端與加溫濕化器入口連接，出口使用原呼吸機回路的吸氣回路，帶加熱導絲，并根據(jù)患者的具體情況選擇合適的氧流量與文丘里空氧混合閥裝置相對應(yīng)，通過氣切延長管與氣管切開連接。

1.3 觀察指標 觀察兩組兩種不同濕化方法的臨床效果，評價氣道濕化效果；刺激性咳嗽、氣道出血、氣切套管堵塞、氣切套管內(nèi)痰痂等并發(fā)癥的發(fā)生率；ICU住院天數(shù)；ICU住院期間機械通氣時間；24小時脫機成功率，48小時脫機成功率，120小時脫機成功率；ICU住院期間VAP的發(fā)生率。

1.4 判斷標準 ①氣道濕化效果判定：將濕化程度分為3度[3]，即濕化過度、濕化良好、濕化不良。濕化過度為吸痰管插入順利，痰液呈泡沫狀或水樣、量多，吸之不盡，肺部有大量濕羅音；濕化良好為吸痰管插入順利，痰液稀薄、量適中，易吸出，肺部呼吸音清晰；濕化不良為吸痰管插入困難，痰液黏稠、量少，不易吸出，肺部呼吸音粗或有干濕啰音。②刺激性咳嗽[1]：指在氣道濕化中，出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽時間大于5分鐘。③氣道黏膜出血：濕化過程中氣切套管內(nèi)咳出或吸出血性痰液。④痰痂形成：吸痰時吸痰管內(nèi)有微小痰痂；吸痰時吸痰管壁粘有痰痂；用棉簽擦拭氣管內(nèi)套管內(nèi)腔后，消毒棉簽上有黏痰痂。有上述3項之一即判斷痰痂形成[4]。⑤VAP診斷標準[5]：機械通氣治療48小時后，呼吸道有膿性分泌物，呼吸道分泌物培養(yǎng)陽性或出現(xiàn)新的病原菌；X線胸片出現(xiàn)新的浸潤陰影，肺部啰音增多，患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀血漿白細胞計數(shù)較前增高(WBC10.0×109/L)體溫37.5℃以上。

1.5 統(tǒng)計學方法 本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件處理。計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

如表2所示：濕化情況的比較，試驗組濕化效果較好，濕化良好的比例明顯高于對照組，濕化不良的比例明顯低于對照組；不良反應(yīng)中，試驗組氣切套管痰痂和堵管的比例明顯低于對照組；試驗組在ICU住院期間總的機械通氣時間明顯短于對照組，48小時、120小時的脫機成功率明顯高于對照組；且以上情況均具有統(tǒng)計學意差異(P<0.05)。濕化過度的比例、刺激性咳嗽的比例、氣道出血的比例、24小時脫機成功率、ICU住院時間兩組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3.討論

3.1 危重癥患者人工氣道建立后 人體自然的生理性濕化系統(tǒng)被繞過，呼吸道加溫、加濕的功能喪失，長時間直接吸入未經(jīng)加溫加濕的氣體，使呼吸道黏膜容易干燥，黏液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)受損，呼吸道清除異物的能力大大降低，導致氣道分泌物黏稠，痰液不易吸出或咳出，形成痰痂，甚至阻塞氣管套管，加重呼吸道堵塞，造成肺部感染。而氣管切開脫機的患者，人工氣道的溫濕化顯得尤為重要，而且不容易實現(xiàn)。使用經(jīng)改裝的文丘里濕化裝置對吸入氣體進行溫化濕化，效果顯著。文丘里空氧混合閥的主要是利用氣體的射流原理和黏附作用，將通過特制噴射管的氧氣激發(fā)成高速氣流，卷入周圍空氣形成高流量的稀釋空氧混合氣流，氧濃度的大小取決于氧氣與混入空氣的流量比例；由于經(jīng)過文丘里閥混合的氣流，流量高達甚至超過45L/min，大于或等于患者吸氣的峰流量，使患者不會吸入周圍未經(jīng)溫濕化的干冷氣體，也稱為高流量供氧系統(tǒng)。經(jīng)文丘里閥混合產(chǎn)生的高流量混合氣體，進入呼吸濕化罐，在伺服型主動加溫濕化器的作用下，對其進行加溫加濕；提供接近人體核心溫度的飽和水蒸氣的氣體(37℃，44mg/L)。

3.2 兩種濕化方式效果的比較 對于氣切脫機患者，使用經(jīng)改裝的文丘里濕化裝置在我科運用以來，人工氣道濕化的效果明顯優(yōu)于經(jīng)人工鼻濕化給氧，氣切套管痰痂和堵管的概率明顯低于人工鼻濕化組，可能與人工鼻濕化不會提供額外的溫濕度有關(guān)；人工鼻溫濕化的原理是截留呼出氣體的水分和溫度，對下一次吸入氣體進行再加溫和加濕，但不會提供多余的水分和熱量；由于濕化效果良好，48小時、120小時的脫機成功率也明顯高于人工鼻濕化組，且在ICU總的機械通氣的時間明顯短于人工鼻組；但是ICU住院天數(shù)兩組無明顯差異，這可能與住院天數(shù)受多種因素影響有關(guān)；VAP的發(fā)生率兩組間也無差異，可能與機械通氣期間均使用伺服型主動加熱濕化裝置有關(guān)。

綜上所述，使用經(jīng)改裝的文丘里濕化裝置對于氣切脫機患者具有濕化可靠、脫機成功率高、并發(fā)癥少及機械通氣時間短的優(yōu)點，是一種值得推薦的濕化方式。

1 繆靜波，馮琦蔚，王佩珍，等.三種不同呼吸道濕化方法對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J].解放軍護理雜志，2009，26(6)：5-7，10.

2 陳晶.氣管切開后呼吸道護理相關(guān)因素的監(jiān)測與管理[J].中國傷傷殘志，2016，24(1)：176-177.

3 王麗華,李慶印.ICU?？谱o士資格認證培訓教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011.

4 陳春喜，喻荔琳，李妹霞.機械通氣并發(fā)呼吸道梗阻相關(guān)因素與護理對策[J].護士進修雜志，2006，21(8)：742-743.

5 劉明華，張慶玲，府偉靈.呼吸機相關(guān)性肺炎的流行病學和診斷進展[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14(1)：116-118.

To compare the effect of two airway humidification methods in ICU tracheotomy patients with no ventilation

(WANGLijuan1,2,JIANGYanjuan2,MAGuorong2,ZHANGJun2,ZHUJinyuan2,LIGuifang2,MAXigang2.1.NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004;2.TheGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China.)Correspondingauthor:MaXigang

Objectives To compare the effect of modified modified Venturi temperature humidification device and artificial nose in ICU tracheotomy patients with no ventilation.Methods 96 patients with tracheotomy were randomly divided into two groups from January to September in 2016.The control group was treated with artificial nose humidification.The experimental group was treated with modified Venturi temperature humidification device for airway humidification.The incidence of adverse reactions，the total mechanical ventilation time，the length of hospitalization，the incidence of VAP，and the success rate of off-line during ICU hospitalization were compared between the two groups.Results The proportion of good humidification in the experimental group was significantly higher than that in the control group，and the proportion of bad humidification was significantly lower than that of the control group.In the adverse reaction，the proportion of sputum and obstruction in the experimental group was significantly lower than that in the control group.The total mechanical ventilation time was significantly shorter in the ICU hospital than in the control group，and the success rate of off-line was significantly higher in the 48 hours and 120 hours than in the control group，and the above cases were statistically significant.Conclusion The modified Venturi humidification device is effective for tracheotomy patients with no ventilation，and the effect of humidification is good，the adverse reaction is low，the success rate off-line is high，the total mechanical ventilation time is short，it is a kind of recommended way of humidification.

airway humidification, tracheotomy, off-line patients, venturi humidification, artificial nose

王麗娟，副主任護師，現(xiàn)從事呼吸治療治的工作。

1. 寧夏醫(yī)科大學 750004 2. 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院ICU 750004

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.061

2017-3-29

※為通訊作者