陳妙嫻　吳國良　盧雪鴻

【摘要】 目的 探討尿激酶對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的治療效果。方法 25例血液透析形成動靜脈內(nèi)瘺血栓的患者作為本次的研究對象。所有的患者均采用內(nèi)瘺局部注射尿激酶的方法進行治療， 觀察治療效果。結(jié)果 所有患者中溶栓成功23例， 失敗2例， 溶栓成功率為92%?；颊咴谥委煹倪^程中均未發(fā)生任何不良反應， 在對患者進行5個月的隨訪中， 第1個月患者內(nèi)瘺通暢21例， 通暢率為84%；第2個月患者內(nèi)瘺通暢19例， 通暢率為76%；第3個月患者內(nèi)瘺通暢18例， 通暢率為72%；第4個月患者內(nèi)瘺通暢17例， 通暢率為68%；第5個月患者內(nèi)瘺通暢16例， 通暢率為64%。與治療前比較， 治療后患者的總膽紅素、尿蛋白、血漿纖維蛋白的含量明顯降低， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與治療前比較， 治療后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、血壓水平有所升高， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 對血液透析動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的患者采用尿激酶進行溶栓能夠明顯提高臨床上的治療效果， 安全可靠且有效， 值得在臨床上推廣以及應用。

【關鍵詞】 尿激酶；血液透析；動靜脈內(nèi)瘺血栓

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.064

動靜脈內(nèi)瘺術(shù)是血管吻合的一種小手術(shù)， 將靠近前臂的手腕部位的動脈以及鄰近的靜脈進行縫合， 使吻合后的靜脈中流動著動脈血， 從而形成一個動靜脈內(nèi)瘺[1]。動靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液， 并為透析治療的充分性提供保障。動靜脈內(nèi)瘺血栓是患者在進行血液透析時動靜脈內(nèi)瘺失敗而造成的， 既往臨床上通常采用手術(shù)進行開刀取栓， 或進行再次造瘺。在開刀取栓的過程中會損害患者的血液循環(huán)系統(tǒng)， 使患者的病情進一步加重[2]。近年來， 采用尿激酶進行溶栓在臨床上取得了不錯的成效， 逐漸替代了手術(shù)取栓的方法。本文采用尿激酶對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的患者進行溶栓， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機選取2013～2016年血液透析形成動靜脈內(nèi)瘺血栓的患者25例作為本次的研究對象， 其中男14例， 女11例， 年齡32～59歲， 平均年齡（48.61±4.33）歲。透析時間6～88個月， 平均透析時間（34.21±18.41）個月?；颊邇?nèi)瘺使用時間1～50個月， 平均內(nèi)瘺使用時間（17.28±12.16）個月。所有患者經(jīng)影像學檢查的結(jié)果顯示出現(xiàn)不同程度的血栓。納入標準：排除有出血現(xiàn)象的患者以及活動性肝病和嚴重高血壓的患者；患者簽署溶栓治療同意書。

1. 2 治療方法 首先選擇穿刺點， 以內(nèi)瘺血栓形成處大約距離2 cm的近心端動脈為標準， 采用10 ml注射器抽取溶有尿激酶50萬U的生理鹽水10 ml， 針尖穿刺血栓處， 發(fā)現(xiàn)動脈搏動性回血后再將尿激酶與生理鹽水的混合液緩慢注入， 使藥物能夠隨著動脈血流沖擊與血栓進行充分地接觸， 注入時要觀察有無雜音出現(xiàn)的情況。30 min后如果未有雜音出現(xiàn)情況的患者， 要選擇血栓形成處大約2 cm的靜脈近心端進行穿刺， 針尖仍穿刺血栓處， 注射時使用尿激酶50萬U與100 ml生理鹽水的混合液靜脈滴注， 并于30 min靜脈滴注完畢。經(jīng)過以上治療仍未出現(xiàn)再通情況的患者在24 h以后再次進行以上治療。連續(xù)進行3 d上述治療內(nèi)瘺仍然不能夠再通的患者要接受手術(shù)取栓或者是重新造瘺進行治療。在治療的過程中要注意觀察患者對尿激酶的不良反應， 如果出現(xiàn)出血傾向或者是過敏等癥狀應立即停止治療。為了能夠?qū)ρㄐ纬傻陌l(fā)生進行有效地預防， 要進行有計劃的穿刺， 動脈穿刺點至少距離吻合口3 cm， 并且要盡量避免定點反復穿刺從而導致局部血管瘤。透析結(jié)束后與穿刺點進行壓迫 5～20 min， 壓力要適度。要對干體重進行正確的設置。在出院前要對患者進行健康教育提高患者自我保健的能力， 透析間期要控制體重的增加， 防止超濾過多， 由于超濾過多會導致血液粘滯度增高， 血壓下降， 使吻合口的血流量降低， 導致內(nèi)瘺吻合口血栓的產(chǎn)生。患者出院之后指導患者以及患者的家屬聽診內(nèi)瘺雜音， 每日進行捫測震顛1～2 次， 如果發(fā)現(xiàn)雜音、震顫等情況減弱或消失， 表示形成了血栓， 應立刻帶患者到醫(yī)院就診， 以免延誤溶栓治療的最好時機。對所有患者進行5個月隨訪。

1. 3 觀察指標與評價標準 對患者中溶栓成功率進行統(tǒng)計， 并對患者的治療前后總膽紅素、尿蛋白、血漿纖維蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、血壓水平進行檢測， 并對患者不良反應的發(fā)生情況進行統(tǒng)計。結(jié)束治療后， 采用超聲對患者的內(nèi)瘺處進行檢查， 如果患者內(nèi)瘺處出現(xiàn)明顯的雜音， 或者有沒有較大的雜音但患者內(nèi)瘺處的血流量<150 ml/min時都表示患者的溶栓失敗。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者中溶栓成功23例， 失敗2例， 溶栓成功率為92%?；颊咴谥委煹倪^程中均未發(fā)生任何不良反應， 在對患者進行5個月的隨訪中， 第1個月患者內(nèi)瘺通暢21例， 通暢率為84%；第2個月患者內(nèi)瘺通暢19例， 通暢率為76%；第3個月患者內(nèi)瘺通暢18例， 通暢率為72%；第4個月患者內(nèi)瘺通暢17例， 通暢率為68%；第5個月患者內(nèi)瘺通暢16例， 通暢率為64%。與治療前比較， 治療后患者的總膽紅素、尿蛋白、血漿纖維蛋白的含量明顯降低， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。與治療前比較， 治療后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、血壓水平有所升高， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺作為進行血液透析的尿毒癥患者的“生命線”， 而內(nèi)瘺血栓的形成能夠使其失去效果[3-9]。既往臨床上進行內(nèi)瘺血栓形成的治療方法大多是進行外科切開取栓或者是重新制作內(nèi)瘺， 這種發(fā)法不僅對患者的創(chuàng)傷大， 而且會造成多種并發(fā)癥的發(fā)生， 所以目前使用尿激酶進行溶栓是首要的治療方法[10]。尿激酶是從人尿中分離出來的， 或者通過人腎組織培養(yǎng)獲得的一種酶蛋白， 尿激酶能夠直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)， 能夠催化裂解纖溶酶原成纖溶酶原成纖溶酶， 從而溶解血栓[11]。尿激酶溶栓能力很強， 效果很好， 使用方便， 價錢便宜， 是當前治療血栓最有效， 最主要的藥物之一[12]。

本文通過對25例血液透析動靜脈內(nèi)瘺血栓的患者采用尿激酶進行溶栓， 結(jié)果顯示所有患者中溶栓成功23例， 失敗2例， 溶栓成功率為92%。患者在治療過程中均未發(fā)生任何不良反應， 在對患者進行5個月的隨訪中， 第1個月患者內(nèi)瘺通暢21例， 通暢率為84%；第2個月患者內(nèi)瘺通暢19例，

通暢率為76%；第3個月患者內(nèi)瘺通暢18例， 通暢率為72%；第4個月患者內(nèi)瘺通暢17例， 通暢率為68%；第5個月患者內(nèi)瘺通暢16例， 通暢率為64%。與治療前比較， 治療后患者的總膽紅素、尿蛋白、血漿纖維蛋白水平明顯降低， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與治療前比較， 治療后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、血壓水平有所升高， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這表示采用尿激酶對血液透析動靜脈內(nèi)瘺血栓進行溶栓能夠達到很好的療效， 且效果持續(xù)時間長， 這在臨床上具有重要意義。

總之， 對血液透析動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的患者采用尿激酶進行溶栓能夠明顯提高臨床上的治療效果， 安全可靠且有效， 值得在臨床上推廣以及應用。

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[收稿日期：2017-03-30]