顧永珍

【摘要】 目的 探討外傷性多發(fā)性肋骨骨折合并脾破裂的急診診斷和治療方法。方法 100例外傷性多發(fā)性肋骨骨折合并脾破裂的患者， 按脾臟受傷程度分為輕度組（Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)）和重度組（Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)）， 各50例。比較兩組骨折數(shù)、骨折部位、入院時(shí)并發(fā)癥情況以及術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間、并發(fā)癥及住院時(shí)間。結(jié)果 兩組骨折數(shù)、骨折部位及入院時(shí)并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。輕度組患者胸腔閉式引流時(shí)間為（8.46±1.57）d、住院時(shí)間為（16.34±2.71）d， 均短于重度組的（12.69±1.89）、（19.64±3.16）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；輕度組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%（3/50）低于重度組的24.0%（12/50）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 外傷性多發(fā)性肋骨骨折合并脾破裂患者的預(yù)后與脾破裂程度密切相關(guān)， 早期全面檢查是提高搶救成功率的重要保證。

【關(guān)鍵詞】 外傷性；多發(fā)性肋骨骨折；脾破裂

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.015

【Abstract】 Objective To investigate emergency diagnosis and treatment measures for traumatic multiple rib fracture complicated with splenic rupture. Methods A total of 100 traumatic multiple rib fracture complicated with splenic rupture patients were divided by splenic injury degree into mild group （grade Ⅰ and Ⅱ） and severe group （grade Ⅲ and Ⅳ）， with 50 cases in each group. Comparison was made on fracture number， fracture site， complications at admission， postoperative closed thoracic drainage time， complications and hospital stay time between the two groups. Results The difference of fracture number， fracture site， and complications at admission between the two groups had no statistical significance （P>0.05）. The mild group had shorter closed thoracic drainage time as （8.46±1.57） d and hospital stay time as （16.34±2.71） d than （12.69±1.89） and （19.64±3.16） d in the severe group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The mild group had lower incidence of postoperative complications as 6.0% （3/50） than 24.0% （12/50） in the severe group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Prognosis of traumatic multiple rib fracture complicated with splenic rupture is closely correlated with splenic rupture degree in patients， and early complete examination is the important guarantee for rescue success rate improving.

【Key words】 Traumatic； Multiple rib fracture； Splenic rupture

隨著國家經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展， 交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)達(dá)， 外傷患者逐步增多， 其中多發(fā)性肋骨骨折伴脾破裂是急診科多見的疾病之一。脾臟破裂后出血迅速， 易發(fā)生出血性休克， 掌握合適的手術(shù)方法成為急診外科研究的重點(diǎn)[1]。為了加強(qiáng)臨床醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識(shí)、臨床表現(xiàn)及就診方法， 本文擬收集2014年

3月～2016年8月本院外傷性多發(fā)性肋骨骨折合并脾破裂的患者， 分析有效的救治方法及療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2014年3月～2016年8月本院100例外傷性多發(fā)性肋骨骨折合并脾破裂患者作為研究對象， 受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、高空墜落、碰撞傷等。根?jù)我國第 6 屆脾臟外科學(xué)術(shù)會(huì)議制定的脾臟受傷程度， 分為輕度組（Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)）和重度組（Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)）， 各50例。輕度組男41例， 女9例， 平均年齡（49.1±8.7）歲， 就診時(shí)間（5.1±1.3）h。重度組男38例， 女12例， 平均年齡（48.2±7.6）歲， 就診時(shí)間（4.9±1.8）h。兩組患者性別、年齡、就診時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①多發(fā)肋骨骨折；②患者年齡20～75歲；③無精神病史。

1. 3 方法

1. 3. 1 急救方案 進(jìn)入急診室后， 觀察患者生命體征， 重點(diǎn)評(píng)估是否有休克風(fēng)險(xiǎn)， 建立靜脈通道， 立即補(bǔ)充血容量， 控制出血。開放氣道， 詢問病史， 完善術(shù)前心電圖、X 線、B超、CT等必要檢查。

1. 3. 2 手術(shù)方法 全身麻醉， 腹直肌外緣切口， 逐層切開， 探查腹腔， 清除積血及血凝塊。對于Ⅲ級(jí)以下者， 盡量采取保脾手術(shù)。先經(jīng)熱敷壓迫， 再用生物膠， 后用大網(wǎng)膜片覆蓋， 如止血效果不佳， 可以U形縫合。脾上極或下極破裂時(shí)， 行規(guī)則性脾部分切除， 斷面間斷可吸收線縫合填塞大網(wǎng)膜后打結(jié)。Ⅳ級(jí)損傷者， 行脾臟全切術(shù)：分離、結(jié)扎離斷脾胃韌帶， 胰腺上緣結(jié)扎脾動(dòng)脈， 離斷脾結(jié)腸韌帶。分離脾膈韌帶及脾腎韌帶。分束將脾蒂結(jié)扎并離斷。取出脾臟， 溫鹽水沖洗手術(shù)野， 徹底止血， 放置引流管， 清點(diǎn)手術(shù)器械， 逐層縫合。

1. 3. 3 肋骨骨折處理 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)確定骨折情況， 有血?dú)庑卣咝行厍婚]式引流術(shù)。探查胸腔止血并清除血凝塊、治療肺損傷， 逐層暴露肋骨骨折端并進(jìn)行復(fù)位， 鎳鈦記憶合金環(huán)抱器等進(jìn)行固定， 留置引流管， 沖洗并閉合切口。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組骨折數(shù)、骨折部位及入院時(shí)并發(fā)癥情況；兩組術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間、并發(fā)癥及住院時(shí)間。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組骨折數(shù)、骨折部位及入院時(shí)并發(fā)癥情況比較 兩組骨折數(shù)、骨折部位及入院時(shí)并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間、并發(fā)癥及住院時(shí)間比較 輕度組患者胸腔閉式引流時(shí)間為（8.46±1.57）d、住院時(shí)間為（16.34±2.71）d， 均短于重度組的（12.69±1.89）、（19.64± 3.16）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；輕度組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%（3/50）低于重度組的24.0%（12/50）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折為急診科常見的外傷之一， 眾多研究顯示脾臟是肋骨骨折最易伴發(fā)損傷的腹腔器官。脾臟血流量大、質(zhì)地脆弱， 破裂后主要表現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。此類患者入院后需要立刻建立靜脈補(bǔ)液通路， 觀察血壓、脈搏判斷是否存在脾臟出血。肋骨骨折可以通過X線及CT確診， B超及CT可以初步判斷脾臟損傷程度[2]。有研究顯示B 超對脾臟破裂陽性發(fā)現(xiàn)率可以達(dá)到90%以上。CT檢查是常用的輔助檢查方式， 通過輔助檢查， 可以初步掌握腹腔內(nèi)出血量、脾臟損傷范圍及分級(jí)、有無合并傷等。

保脾手術(shù)為外傷性脾破裂首選措施， 手術(shù)類型有縫合修補(bǔ)術(shù)；部分脾切除術(shù)， 明膠海棉填塞加縫合修補(bǔ)術(shù)等， 主要適合人群為出血量不大、脾損傷Ⅲ級(jí)以下者[3]。保脾手術(shù)后需要重視觀察患者腹痛和腹膜刺激征；24 h內(nèi)輸血量；紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)。本著“生命第一， 保脾第二”的手術(shù)原則[4-6]。對有威脅生命的多發(fā)性脾損傷， 因?yàn)楸Ｆ⒔勺C， 應(yīng)果斷地切除脾臟。全脾切除術(shù)有腹腔鏡和開腹手術(shù)兩種方式。腹腔鏡脾切除優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小， 術(shù)后并發(fā)癥少， 適合單純脾臟破裂者， 但是對于外傷性脾破裂， 腹腔鏡手術(shù)難以很好暴露出血點(diǎn)， 手術(shù)視野暴露困難， 操作難度大， 造成止血不充分， 而且此類人群多伴有多重臟器合并傷， 這就需要通過開腹手術(shù)完成[7-10]。本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后輕度組與重度組術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間、并發(fā)癥及住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 外傷性多發(fā)性肋骨骨折合并脾破裂患者的預(yù)后與脾破裂程度密切相關(guān)， 早期全面檢查是提高搶救成功率的重要保證。

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[收稿日期：2017-03-07]