任偉旺

【摘要】 目的 探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)上消化道出血患者的臨床情況。方法 186例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者作為研究對象， 根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行分組：93例出現(xiàn)上消化道出血的患者作為觀察組， 93例未出現(xiàn)上消化道出血的患者作為對照組， 記錄觀察組患者上消化道出血發(fā)生情況， 比較兩組患者血糖濃度、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、血清膽堿酯酶水平。結(jié)果 觀察組患者消化道出血108次， 其中毒物損傷胃黏膜71次， 洗胃損傷20次， 應(yīng)激性潰瘍17次。出現(xiàn)上消化道出血的時(shí)間為0.50～90.00 h， 平均時(shí)間（11.87±29.68）h。兩組患者的血糖濃度比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者入院24 h APACHEⅡ評分為（16.52±6.20）分高于對照組的（10.03±5.91）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者血清膽堿酯酶水平為（323.62±109.13）U/L低于對照組的（420.32±122.75）U/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過APACHEⅡ評分以及血清膽堿酯酶可以有效判斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者上消化道出血的具體情況， 值得在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；上消化道出血；臨床研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.006

【Abstract】 Objective To explore the clinical situation of acute organophosphorus pesticide poisoning complicated with upper gastrointestinal bleeding patients. Methods A total of 186 acute organophosphorus pesticide poisoning patients as study subjects， and grouping was based on their clinical symptoms. There were 93 patients with upper gastrointestinal bleeding patients as observation group， and 93 patients without upper gastrointestinal bleeding patients as control group. Record was made on occurrence of upper gastrointestinal bleeding in observation group， and comparison were made on blood glucose concentration， acute physiology and chronic health score II （APACHE II） and serum cholinesterase level in two groups. Results The observation group had 108 times of gastrointestinal bleeding， including 71 times of toxic damage to gastric mucosa， 20 times of gastric lavage injury， and 17 times of stress ulcer. Time of upper gastrointestinal bleeding was 0.50～90.00 h， with average time as （11.87±29.68） h. Both groups had no statistically significant difference in blood glucose concentration （P>0.05）. The observation group had higher APACHEⅡ score after 24 h of admission as （16.52±6.20） points than （10.03±5.91） points in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had lower serum cholinesterase level as （323.62±109.13） U/L than （420.32±122.75） U/L in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion APACHE Ⅱ score and serum cholinesterase can effectively determine the specific circumstances of upper gastrointestinal bleeding in acute organophosphorus pesticide poisoning patients， and this method is worth clinical application.

【Key words】 Acute organophosphorus pesticide poisoning； Upper gastrointestinal bleeding； Clinical study

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是目前社會(huì)上常見的中毒急癥之一， 根據(jù)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 該病癥的病死率達(dá)到10%。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者易并發(fā)上消化道出血， 不利于患者的治療與后期康復(fù)[1-3]。因此， 必須要采取針對性的預(yù)防措施， 為患者的治療提供基礎(chǔ)。本次研究針對急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)上消化道出血患者， 取得了良好的效果。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年4月～2016年4月收治的186例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者作為研究對象， 根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行分組：93例出現(xiàn)上消化道出血的患者作為觀察組， 93例未出現(xiàn)上消化道出血的患者作為對照組。觀察組中男42例， 女51例， 年齡20～62歲， 平均年齡（34.95±13.26）歲；

對照組中男40例， 女53例， 年齡19～61歲， 平均年齡（34.14± 12.51）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組患者在入院后通過洗胃機(jī)進(jìn)行多次洗胃， 直到洗胃液中未殘留農(nóng)藥氣味， 并留置胃管反復(fù)洗胃， 4～6 h/次，

300～500 ml/次， 持續(xù)1～3 d；在洗胃的同時(shí)， 結(jié)合患者實(shí)際情況給予0.5～1.0 g的復(fù)能劑氯解磷定肌內(nèi)注射， 2～4次/d， 持續(xù)3～7 d。迅速達(dá)到阿托品化， 并進(jìn)行維持， 預(yù)防相關(guān)的并發(fā)癥， 如呼吸衰竭、感染、腦水腫等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上， 通過抑酸護(hù)胃以及胃黏膜保護(hù)治療， 對于較嚴(yán)重的患者可以適當(dāng)輸血， 避免出血失血性貧血的狀況。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄觀察組患者上消化道出血發(fā)生情況， 比較兩組患者血糖濃度、APACHEⅡ評分、血清膽堿酯酶水平。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 觀察組上消化道出血情況 從接觸毒物的時(shí)間開始計(jì)算， 觀察組患者出現(xiàn)上消化道出血的時(shí)間為0.50～90.00 h， 平均時(shí)間（11.87±29.68）h。消化道出血108次， 其中毒物損傷胃黏膜71次， 洗胃損傷20次， 應(yīng)激性潰瘍17次。部分患者存在二次或多次出血的情況。

2. 2 兩組血糖濃度、APACHEⅡ評分、血清膽堿酯酶水平比較 兩組患者的血糖濃度比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者入院24 h APACHEⅡ評分高于對照組患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者血清膽堿酯酶水平低于對照組患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

目前醫(yī)學(xué)界大多認(rèn)為在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)上消化道出血的發(fā)生機(jī)制方面如下：① 有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入消化道后， 可能會(huì)損傷患者的胃黏膜， 導(dǎo)致上皮細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫、變性、壞死， 導(dǎo)致胃黏膜屏障功能下降；② 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者由于中毒， 機(jī)體會(huì)長時(shí)間處在應(yīng)激狀態(tài)， 交感——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮， 腹腔血管收縮， 可能引發(fā)胃黏膜缺血， 甚至出現(xiàn)潰瘍的情況[4， 5]；③ 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者體內(nèi)會(huì)聚集大量的乙酰膽堿， 同時(shí)也會(huì)促進(jìn)胃酸的分泌， 導(dǎo)致胃黏膜損傷加??；④ 洗胃是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的必備治療過程， 在過程中操作不當(dāng)或患者不配合也可能對胃黏膜造成損傷， 甚至出現(xiàn)胃穿孔的情況[6]；⑤重癥患者在預(yù)防腦水腫等情況時(shí)， 使用腎上腺糖皮質(zhì)激素有可能導(dǎo)致潰瘍的狀況。以上這些因素都會(huì)導(dǎo)致不同程度的上消化道出血， 嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后， 對患者的身體健康造成了嚴(yán)重的威脅[7]。

本次研究顯示， 最常見的為毒物損傷黏膜占消化道出血總次數(shù)65.74%， 證明口服有機(jī)磷農(nóng)藥可以導(dǎo)致胃黏膜病變， 出血糜爛嚴(yán)重。患者入院后需要高強(qiáng)度與高頻率的洗胃操作， 18.52%的患者出現(xiàn)為機(jī)械性損傷， 或可加重毒物的胃黏膜損傷。

根據(jù)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)， 機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下， 腎上腺糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、以高血糖素、生長激素會(huì)迅速分泌并釋放， 而胰島素的分泌會(huì)相應(yīng)降低， 再加上胰島素抵抗等原因， 可能引發(fā)血糖增高， 因此， 大多數(shù)重病患者都存在血糖升高的情況[8-10]。一般判斷標(biāo)準(zhǔn)是在患者入院后， 進(jìn)行兩次測定， 當(dāng)空腹血糖≥6.9 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L時(shí)， 則判斷為應(yīng)激性高血糖[11， 12]。本次研究中， 兩組患者均存在較高的應(yīng)激性高血糖發(fā)生率， 其中觀察組高于對照組， 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

臨床實(shí)踐證明， APACHEⅡ評分可以對患者的病情、療效以及預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷與分析[13]。有報(bào)告指出， 當(dāng)APACHEⅡ評分<20分時(shí)， 患者的病死率為6.2%， 而APACHEⅡ評分≥20時(shí)， 患者的病死率將達(dá)到65.61%。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)上消化道出血患者在出血的同時(shí)， 還可能導(dǎo)致心、腦、腎等多臟器器官的缺血缺氧、循環(huán)衰竭等[14-16]。本次研究證明， APACHEⅡ評分和上消化道出血之間有著密切的關(guān)系， 觀察組患者的APACHEⅡ評分明顯高于對照組患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

血清膽堿酯酶是目前臨床對急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中毒程度、病情以及預(yù)后的主要判斷標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)[17]， 雖然很多患者的膽堿酯酶極低， 但是并沒有出血上消化道出血的癥狀， 而有些并發(fā)上消化道出血患者的膽堿酯酶已經(jīng)恢復(fù)至50%以上， 因此認(rèn)為， 患者的血清膽堿酯酶變化和病情不相符。本次研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組患者的血清膽堿酯酶水平低于對照組患者， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證明膽堿酯酶和上消化道出血之間存在負(fù)相關(guān)。在進(jìn)行臨床判斷時(shí)， 應(yīng)當(dāng)將血清膽堿酯酶和APACHEⅡ評分相結(jié)合， 對預(yù)測患者中毒程度以及上消化道出血具有一定的價(jià)值。

綜上所述， APACHEⅡ評分、血清膽堿酯酶和急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)上消化道出血息息相關(guān)， 具有一定的臨床價(jià)值。通過阿托品抗膽堿進(jìn)行針對性治療， 可以有效降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的癥狀， 同時(shí)在洗胃過程中要保證動(dòng)作的柔緩， 避免對患者造成傷害。

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[收稿日期：2017-03-17]