鐘燕梅+殷海+何引+劉瑩瑩

【摘要】 目的 探討嗓音疾病患者進行嗓音訓練的效果及評估方法。

方法 對2014年1月至2015年12月在耳鼻喉科就診的58例嗓音疾病患者進行正規(guī)嗓音訓練治療，內容包括嗓音衛(wèi)生教育、按摩練習、呼吸訓練、唇舌肌練習、發(fā)音訓練、共鳴練習等，對患者訓練前后GRBAS評估、動態(tài)喉鏡檢查、VHI量表及空氣動力學檢查、計算機嗓音分析等進行主客觀評價。

結果 與訓練前比較，患者經(jīng)嗓音訓練后動態(tài)喉鏡檢查（聲帶閉合、運動對稱性、黏膜波及振動規(guī)律性）評分、計算機嗓音分析（Jitter、Shimmer及NHR）評分、VHI量表評分（F、P、E）、GRBAS（G、R、B）評分均明顯降低（P<0.001），而空氣動力學檢查（MLPT、MPT）結果明顯提高（P<0.001）。

結論 嗓音訓練能明顯改善嗓音疾病患者嗓音異常狀況。

【關鍵詞】 嗓音疾??；嗓音訓練；治療效果；評估方法

中圖分類號：R767.92 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.008

【Abstract】 Objective To evaluate the effects and assessment methods of voice training among patients with voice disease.

Methods Formal voice training was carried out on 58 patients with voice disease who visited Department of ENT from January，2014 to December，2015.The training content included vocal hygiene education，massage exercises，breathing exercises，tongue muscle exercises，pronunciation training and resonance practice，etc.GRBAS evaluation，dynamic laryngoscopy，VHI scale，aerodynamic test and computer voice analysis before and after training in the patients were subjectively and objectively evaluated.

Results Compared with those before training，dynamic laryngoscopy （vocal cord closure，motion symmetry，regularity of mucosa wave and vibration） score，computer voice analysis（Jitter，Shimmer and NHR） score，VHI（F， P and E） score and GRBAS （G，R and B） score significantly decreased after training（P<0.001），but the results of aerodynamics test（MLPT and MPT） significantly increased after training（P<0.001）.

Conclusion Voice training can significantly improve voice abnormal situation in patients with voice disease.

【Key words】 voice disease；voice training；treatment effect；assessment methods

嗓音疾病是指人喉及相關器官的疾病所引起的嗓音音量、音調、音質、聲音持續(xù)時間以及共鳴等異常。隨著近年來人類社交活動日趨頻繁，該病發(fā)病率也呈逐年增高的趨勢。目前針對嗓音疾病的治療仍以內科保守療法為主，包括藥物治療、物理治療、言語練習等，而通過正確的嗓音訓練來改變嗓音疾病患者發(fā)聲習慣，是預防、治療及緩解嗓音疾病的一種有效途徑[1]。本文就2014年1月至2015年12月在我院耳鼻喉科采用嗓音訓練治療的58例嗓音疾病患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2015年12月在我院耳鼻喉科就診的嗓音疾病患者共58例，所有患者均具有改善嗓音問題的意愿，且自愿進行正規(guī)嗓音訓練治療，排除吸煙史者、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、聽力障礙、胃酸反流以及變性人等情況。男性32例，女性26例；年齡18～52歲，平均（33.42±5.16）歲；其中喉炎24例，聲帶水腫19例，聲門閉合不良5例，聲帶小結7 例，聲帶發(fā)炎3例。

1.2 嗓音訓練

所有患者均進行為期2個月的正規(guī)訓練。首先以理論授課的形式進行嗓音衛(wèi)生教育，主要內容包括介紹發(fā)聲器官的解剖和生理、相關發(fā)聲衛(wèi)生知識（如說話響度和速度、清嗓、聲休等）及自我生活習慣、心理健康等，目的是使患者了解嗓音訓練的重要性和必要性，注意日常嗓音衛(wèi)生。

嗓音訓練內容：（1）按摩練習：①下頦按摩：拇指指腹按摩下頦，促進唾液分泌，改善咽喉干燥，利于痰液排出；②氣管按摩：虎口打開，四指彎曲指尖并攏，指尖貼緊脖子，輕揉舌骨、喉結、氣管表面直到鎖骨，繞圈上至下；③胸鎖乳突肌按摩：下至上繞圈按摩，共5分鐘，放松肌肉；④環(huán)喉部按摩：目的是降低喉位和減少喉上肌肉張力，將食指和拇指放置在甲狀軟骨的間隙，并繞圈按摩。（2）呼吸訓練：①站式：抬腳跟靠墻，固定肩部，鼻子吸氣同時鼓起肚子，張嘴呼氣同時收緊肚子，發(fā)/s/，每一次持續(xù)20秒或以上，循環(huán)20～30次；②躺式：平躺固定肩部，鼻子吸氣同時鼓起肚子，張嘴呼氣同時收緊肚子，發(fā)/s/，每一次持續(xù)20秒或以上，循環(huán)20～30次。（3）唇舌肌練習：①咧唇：雙唇向中間緊縮噘起，然后向嘴角兩邊用力伸展，反復練習2分鐘；②繞唇：唇部緊閉，舌尖緊貼外牙齦左右上下轉圈，反復練習2分鐘；③頂舌頭：唇部緊閉，舌尖用力往腮幫頂，左右交替，反復2分鐘；④抬頭張嘴伸舌頭（主要訓練口腔上顎靈活性、舌骨放松）：手抓拳頭貼胸口固定下巴，放松牙關，上顎好比打哈欠向上張開至極限大，抬笑肌暴露上門牙，固定好，每天練習100次，熟練后每次練50次；⑤軟腭練習：在抬頭張嘴的基礎上，做倒深吸氣或驚嚇將軟腭及懸雍垂往上提收，直到懸雍垂全部收起，發(fā)//（聲音圓潤，提升高音）。（4）發(fā)音訓練：①腹式唇氣嘟嚕音20次，每次堅持15秒或以上；②腹式呼吸帶發(fā)音喉唇氣嘟嚕音20次，每次堅持15秒或以上；③起伏三次以上腹式呼吸帶發(fā)音喉唇氣嘟嚕音20次；④腹式呼吸熟練以后，利用呼吸改善發(fā)音，以數(shù)字1～50練習：Ⅰ.一口氣發(fā)一個數(shù)字，一個字符為一呼吸；Ⅱ.一口氣發(fā)兩個數(shù)字，兩個字符為一呼吸；Ⅲ.一口氣發(fā)三個數(shù)字，三個字符為一呼吸。熟練后可用字、詞語、句子練習，保持放松吸氣和呼吸，剛開始也可用嘆氣的方式發(fā)聲。（5）共鳴練習：發(fā)音時，舌頭放松，氣息通鼻腔呼出，觸摸鼻子旁邊（留意發(fā)音時是否有震動）發(fā)：①元音音節(jié)：mu-a：逐步過渡ma，mu-e：逐步過渡me，mu-o逐步過渡mo；②元音鼻音：“ma mi”，“ma mi mei mei mao”媽咪沒眉毛。

1.3 評估方法

嗓音訓練前后分別采用GRBAS評估、動態(tài)喉鏡檢查、VHI量表及空氣動力學檢查、計算機嗓音分析等進行主客觀評價。

1.3.1 GRBAS評估 由三位以上有從事嗓音工作經(jīng)驗的耳鼻喉科醫(yī)生、言語病理學家、嗓音治療師等專業(yè)人員組成，共五個參數(shù)：G（grade）總嘶啞度、R（roughness）粗糙聲、B（breathiness）氣息聲、A（asthenia）無力聲、S（strain）緊張聲。每一項分為0～3共四個等級，分別代表無、輕度、中度、重度嗓音障礙。其中總嘶啞度G的評估結果最可靠、最穩(wěn)定。

1.3.2 患者自我VHI量表評分 包括功能（function，F(xiàn)）、生理（physical，P）、情感（emotion，E）三部分，每部分10道題，共30道題。每道題分為：0（從未出現(xiàn)）、1（幾乎沒有）、2（有時出現(xiàn)）、3（幾乎經(jīng)常出現(xiàn)）、4（經(jīng)常出現(xiàn)）共5個評分等級，由患者根據(jù)自身感受選擇相應數(shù)字，計算方法是每項功能評價的10道題得分相加。某一功能得分越高提示嗓音問題對患者這一方面影響越大。

1.3.3 動態(tài)喉鏡檢查 由專業(yè)耳鼻喉科醫(yī)生進行，包括：（1）聲帶閉合情況，由完全閉合～完全不閉合共分為1～5分；（2）聲帶運動對稱性，由正常～總不正常共分為1～4分；（3）聲帶黏液波，由正?！耆珱]有共分為1～5分；（4）聲帶振動規(guī)律性，由正?！偛灰?guī)律共分為1～5分。

1.3.4 空氣動力學檢查 包括嗓音前后的最大發(fā)音時間（max loudness phonetic time，MLPT）和最長發(fā)音時間（max phonetic time，MPT），可從側面反映出呼吸和發(fā)音的配合能力。盡可能要求患者持續(xù)長時間發(fā)音，MLPT為一次深吸氣后最大聲音所能持續(xù)發(fā)元音的最長時間；MPT為一次深吸氣后，舒適聲音所能持續(xù)發(fā)元音的最長時間。

1.3.5 計算機嗓音分析 包括基頻（FO）、頻率微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、噪諧比（noise harmonic ratio，NHR）。進行聲音取樣時要求在環(huán)境噪音低于45分貝的密閉隔音室中進行，要求患者口唇距麥克風為1～10 cm，偏離45°夾角。持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)/a/音和/i/音各三次。每次發(fā)音時長多于5秒，收集聲音后，取聲樣中部平穩(wěn)部分用praat語音軟件進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 果

2.1 嗓音訓練前后GRBAS評分 經(jīng)嗓音訓練后，GRBAS評估顯示患者G、R、B 評分均較訓練前明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2 嗓音訓練前后患者自我VHI量表評分比較 經(jīng)嗓音訓練后，患者自我VHI量表評分顯示患者F、P、E 評分均較訓練前明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表2。

2.3 嗓音訓練前后動態(tài)喉鏡檢查比較 經(jīng)嗓音訓練后，動態(tài)喉鏡檢查顯示患者聲帶閉合、運動對稱性、黏膜波及振動規(guī)律性評分均較訓練前明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表3。

2.4 訓練前后空氣動力學檢查比較 經(jīng)嗓音訓練后，空氣動力學檢查顯示患者MLPT、MPT均較訓練前明顯提高，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表4。

2.5 訓練前后計算機嗓音分析比較 經(jīng)嗓音訓練后，計算機嗓音分析顯示患者Jitter、Shimmer及NHR評分均較訓練前明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表5。

3 討 論

目前針對嗓音疾病的診斷及主客觀評估有較為完整的系統(tǒng)，本研究中主要采用患者的自我VHI量表、GRBAS評估、動態(tài)喉鏡檢查、空氣動力學檢查、計算機嗓音分析等對嗓音疾病患者進行嗓音評估。其中患者自我VHI量表是國外學者Jacobson首先提出，國內學者徐文等人[2]將其翻譯成適合中國人群發(fā)音質量評價的中文版，是目前國內嗓音疾病患者自我嗓音障礙評估中非常實用的工具，之后有其他學者對其進行簡化篩選研究，發(fā)現(xiàn)10個條目（VHI-10）與以往的13個條目（VHI-13）均在發(fā)音障礙自我評估中具有良好信度和效度，但VHI-10比VHI-13更為簡潔、易于使用[3]。本文即使用VHI-10量表來進行評估。MLPT和MPT是空氣動力學的兩項常用評價參數(shù)，雖然不能直接反映聲帶振動運動和聲波情況，但在喉的發(fā)聲功能評價方面具有意義，尤其是在聲帶息肉、聲帶小結患者嗓音功能評估中能做出客觀、量化的評價[4]。動態(tài)喉鏡是耳鼻喉科喉功能檢查中常用儀器，在顯示聲帶振動與黏膜波動方面具有其他喉鏡無法比擬的優(yōu)勢，其具體指標有聲帶閉合、聲帶運動對稱性、聲帶黏液波及聲帶振動規(guī)律性等，聲帶振動及黏膜波動表現(xiàn)與息肉大小、位置密切相關，通過動態(tài)喉鏡能清晰觀察聲帶振動的閉合、幅度、對稱性及黏膜波動情況[5]。此外GRBAS評估和計算機嗓音分析也是臨床常用的嗓音評估手段，前者是目前國際通用的嗓音主觀聽感知評估方法，主要由專業(yè)人員對同一聲樣進行獨立評估，本研究中我們由三位以上有從事嗓音工作經(jīng)驗的耳鼻喉科醫(yī)生、言語病理學家、嗓音治療師等專業(yè)人員來進行GRBAS評分；后者則是一種非侵入性嗓音分析手段，能為嗓音的音質檢測提供直接的、客觀的數(shù)據(jù)[6]。

嗓音疾病的發(fā)生和發(fā)展與患者日常用音、生活行為方式、心理和環(huán)境等因素均有關，患者在發(fā)聲過程中發(fā)聲器官間的運動過度、失調或失誤可直接導致嗓音疾病的發(fā)生，可引起嗓音異常、降低言語交流質量，對生活和工作造成很大影響[7]，如何恢復和改善嗓音質量越來越受到人們重視。嗓音訓練是一種用于各類嗓音疾病的非手術治療方法，通過行為強化訓練呼吸系統(tǒng)、共鳴系統(tǒng)及喉內外肌肉等發(fā)音的相關器官來促進器官的健康與平衡，達到改善和恢復正常發(fā)音各要素的目的。李艷等人[8]采用嗓音訓練治療因聲帶小結引起的發(fā)音障礙患者21例，包括嗓音教育和發(fā)聲訓練，采用喉部按摩、無聲練習及發(fā)大開口咽音的方法，并對比分析評估了訓練前后嗓音功能的變化，結果顯示經(jīng)嗓音訓練后患者VHI評分、總嘶啞度和粗糙聲評分、聲帶情況（閉合、運動的對稱性、黏膜波振動規(guī)律性）及嗓音的頻率微擾、振幅微擾、噪諧比等均獲得了明顯改善（P<0.001）。傅黎等人[9]將嗓音訓練應用于聲帶息肉術后患者，結果與未進行嗓音訓練的對照組比較，治療后試驗組在基頻微擾、接觸率、接觸率微擾方面均明顯較優(yōu)，提示嗓音訓練有助于接觸率、接觸率微擾方面的改善，主要體現(xiàn)在聲帶水平方向運動程度、對稱性及穩(wěn)定性的恢復方面。梁發(fā)雅等[10]采用空氣動力學檢測觀察嗓音訓練對女性肌緊張性發(fā)聲障礙患者的效果，結果在接受12周的訓練之后患者在聲門下壓、聲門阻力、空氣動力能、最大肺活量及MPT方面與正常成年女性比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示嗓音訓練能有效改善患者發(fā)生空氣動力學指標。

本研究中我們采用嗓音訓練對58例嗓音疾病患者進行治療，包括喉炎、聲帶水腫、聲門閉合不良、聲帶小結、聲帶發(fā)炎等，訓練方法主要為嗓音衛(wèi)生教育及按摩練習、呼吸訓練、唇舌肌練習、發(fā)音訓練、共鳴練習等內容，其中按摩能促進喉部血液與淋巴循環(huán)、放松喉部肌肉、改善喉肌被動運動、緩解喉上肌群張力，從而有助于改善由于喉肌緊張引起的嗓音障礙，并促進喉部代謝產(chǎn)物排出；呼吸訓練的目的是提高患者肺活量和說話時氣息利用率，同時鍛煉橫膈肌運動能力[11]；唇舌肌練習有助于改善患者說話時舌部緊張、擠喉、壓喉等問題，提高聲帶柔韌性及改善共鳴腔；發(fā)音練習能鍛煉聲帶運動能力、改善聲帶振動規(guī)律性及提高聲音響度，還能緩解患者說話時產(chǎn)生的疲勞感[12]。經(jīng)為期2個月的正規(guī)訓練治療，患者無論是在自我VHI量表評分（F、P、E）、GRBAS評估（G、R、B）評分，還是在動態(tài)喉鏡檢查（聲帶閉合、運動對稱性、黏膜波及振動規(guī)律性）評分、計算機嗓音分析（Jitter、Shimmer及NHR）評分、空氣動力學檢查（MLPT、MPT）方面均較訓練前得到明顯改善（P<0.001），與上述其他臨床報道結果是一致的，表明嗓音訓練能明顯改善嗓音疾病患者的嗓音功能與發(fā)聲質量。

綜上所述，隨著嗓音疾病發(fā)生率的提高，恢復和改善嗓音質量具有越來越重要的臨床意義，嗓音訓練能有效改善嗓音疾病患者嗓音功能與發(fā)聲質量。通過多種評估手段能有效定量、客觀評估嗓音訓練前后的嗓音和發(fā)聲情況，有助于嗓音疾病患者的療效評價。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2016-12-16 修回日期：2017-03-15）

（編輯：潘明志）