王靜 劉懷玉

摘 要：據(jù)全國老齡委預(yù)計，到2054年我國超過65歲的老齡人口將達到峰值4.87億，2020年大健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模有望超10萬億元，這對發(fā)展社會養(yǎng)老事業(yè)提出了時間和體系上的雙重要求。文章剖析了北歐丹麥成熟的居家養(yǎng)老體系，并以發(fā)展中的中國特大城市南京為例，探討如何進行多方位合作，建立起體系完整、結(jié)構(gòu)優(yōu)化的居家養(yǎng)老健康產(chǎn)業(yè)體系，建議民間與國外有經(jīng)驗的投資者進入南京養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投資領(lǐng)域，開創(chuàng)居家養(yǎng)老新模式。

關(guān)鍵詞：居家養(yǎng)老；康復；國際合作

中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：B 文章編號：1008-4428（2017）02-145 -03

一、丹麥養(yǎng)老體系簡介：

（一）“三高”社會也面臨“養(yǎng)老難”的問題

丹麥是典型的高收入、高稅收、高福利的“三高”國家，社會平均稅前月收入約合28000元人民幣，上交所得稅按收入由低到高，從1/3到2/3不等，此外還有消費稅和地產(chǎn)稅等，市一級政府財政收入中的57%來自個人所得稅。如此這般，帶來的是羨煞旁人的“高福利”——免費醫(yī)療、免費教育、失業(yè)補助等。而隨著人口結(jié)構(gòu)等復雜因素的變化，以“高福利”為基礎(chǔ)的丹麥養(yǎng)老體系在負重前行。

以哥本哈根市為例，作為丹麥最大的城市，90平方公里的核心區(qū)居住著60萬人口，每月新增約1000人，預(yù)計到2025年總?cè)丝谶_到67萬。男女平均壽命分別達到75歲和80歲，超過65歲的老年人口已達19%，到2040年將超過25%。老齡人口比例增長導致稅源相對減少，社會對老年慢性病的醫(yī)療投入增加，進而引發(fā)老年人對晚年生活期盼提高與年輕人不滿于社會分配不均的矛盾。丹麥老年人口增長與高福利社會結(jié)構(gòu)的疊加效應(yīng)類似我國社會正在面臨的問題。盡管并未實行免費醫(yī)療，我國獨生子女政策的延后效應(yīng)將在未來5至10年內(nèi)迅速提升中國老年人口比例。據(jù)全國老齡委預(yù)計，到2054年我國超過65歲的老齡人口將達到峰值4.87億，占總?cè)丝?4.78%，大大超過現(xiàn)在7%的老齡社會定義標準，對發(fā)展社會養(yǎng)老事業(yè)提出了時間和體系上的雙重要求。

前文提到的高福利之所以羨煞的是“旁人”，因為只有丹麥人能切身體會這種制度不盡人意之處，老齡人口的膨脹給丹麥養(yǎng)老體系提出一系列亟待解決的課題。例如，社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院、康復中心之間病歷信息流轉(zhuǎn)不暢；老人要求享受年輕時繳納的高稅收所換來的高福利養(yǎng)老待遇，主觀上更希望得到全面護理，導致相應(yīng)財政壓力增長過快；而隨著老齡人口增加，公辦養(yǎng)老設(shè)施不足的問題凸顯，民營資本進入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的比例過小且并不受政府鼓勵，市民入住養(yǎng)老機構(gòu)面臨更嚴格的資格審核——現(xiàn)在的丹麥人較之以前，得“更老一些”（不僅是年齡）才能動用社會養(yǎng)老。

丹麥的養(yǎng)老事業(yè)行在路上。他們通過明確的職能劃分構(gòu)建起獨特的養(yǎng)老體系，引導整體社會養(yǎng)老意識從“要幫助”轉(zhuǎn)向“要康復”，注重專業(yè)化人員培養(yǎng)和康復中心建設(shè)，用精細化、專業(yè)化、人性化的服務(wù)打通養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展瓶頸。

（二）分工明確的養(yǎng)老體系

2007年1月，丹麥實行政府體制改革，原有的14個省級政府合并為5個大區(qū)政府，271個市政府減少為98個，大大提高政府行政效能的同時，形成了獨特的醫(yī)療和養(yǎng)老體系。所有公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生，統(tǒng)歸大區(qū)政府管理并劃撥預(yù)算；病人出院后的康復、養(yǎng)老設(shè)施等則由市政府負責。醫(yī)院、康復中心、養(yǎng)老機構(gòu)三者分工明確，形成大區(qū)和市統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的三階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系。

首先是治療階段。民眾（丹麥養(yǎng)老體系的工作人員都將服務(wù)對象稱為citizen，即民眾；而非patient，即病人）致電社區(qū)醫(yī)生（General Practitioner）電話詢診或預(yù)約當面就診，社區(qū)醫(yī)生視病情決定民眾在家服藥或去公立醫(yī)院就診。在醫(yī)院接受治療后，由醫(yī)院的醫(yī)生為市民設(shè)定總體康復計劃。

此后，轉(zhuǎn)入第二階段，即居家或輔助康復。對居家康復的市民，市政府會安排康復中心（Rehabilitation Center）的工作人員定期電訪或家訪；輔助康復的市民則在康復中心進行康復訓練，24小時住院或由中心派車接送。

最后，進入第三階段，即居家或輔助養(yǎng)老。對康復后有足夠自理能力的老人，以居家養(yǎng)老為主；對喪失自理能力或有老年精神疾病的老人，則自主選擇進入養(yǎng)老院、失憶養(yǎng)護中心（Dementia Center）、臨終關(guān)懷所（Palliative Center）等。

以上提及的康復中心和養(yǎng)老院等通常都是“一個機構(gòu)、多塊牌子”，只是實際職能有所偏重。市民的醫(yī)療費用（包括康復訓練等）全免，僅需支付養(yǎng)老機構(gòu)的房租、用餐、車輛接送等醫(yī)療外費用，且低于丹麥平均消費水平，有一定政府補貼，體現(xiàn)其非盈利性。

二、康復是丹麥養(yǎng)老事業(yè)的核心理念

丹麥從5年前開始強調(diào)康復理念在養(yǎng)老事業(yè)中的價值，并逐步建立起一套理論體系并加以實踐。市民進入康復階段后，康復中心會安排專人與其一同確定康復目標，并結(jié)合醫(yī)生、護士、康復訓練師（Therapist）、護工（Care Taker）、市民及其親屬等多方的意見，制定針對市民個人生理和心理的康復計劃，在訓練過程中根據(jù)實際康復情況進行修訂，平均康復周期為1-2個月。

康復中心的所有工作人員均經(jīng)過專業(yè)培訓。護士為醫(yī)科學院畢業(yè)，主要負責市民醫(yī)療康復監(jiān)管，即吃什么藥、打什么針；訓練師學習康復專業(yè)，負責輔助市民借助專業(yè)器械、通過科學運動達到康復目標；護工經(jīng)過為期2年的職業(yè)培訓和實習后上崗，具備一定的醫(yī)療救護知識，配合護士和訓練師完成相關(guān)工作。護士、訓練師和護工是康復中心的主要工作人員，受聘于社區(qū)，構(gòu)成比例通常為1：3：5，其中護工在接受職業(yè)培訓時，已被社區(qū)雇傭并領(lǐng)取工資。大部分康復中心都讓以上三類工作人員在統(tǒng)一辦公室工作，或每天召開工作會議，有利于掌握同一市民的全面情況，更科學合理地規(guī)劃康復訓練。

通過5年的實踐，康復的理念在丹麥逐漸深入人心。老年市民在接受養(yǎng)老服務(wù)時的心態(tài)發(fā)生轉(zhuǎn)變，從被動要求并接受政府免費提供的養(yǎng)老服務(wù)到主動參與本人的康復計劃制定，其康復效果有了明顯提高，縮短了約8%左右的平均康復時間，很大程度上節(jié)約了社會資源。而政府重視養(yǎng)老事業(yè)中的康復環(huán)節(jié)，客觀上增加了專業(yè)陪護人員的需求，引導民眾參加醫(yī)護類職業(yè)教育，解決了部分社會就業(yè)問題。

三、南京養(yǎng)老事業(yè)的借鑒

根據(jù)丹麥相關(guān)機構(gòu)的調(diào)查顯示，約2/3的丹麥人傾向于居家養(yǎng)老。盡管丹麥養(yǎng)老體系相對我國較為健全，但也只有1/5的丹麥人在養(yǎng)老院過世，另有50%左右的丹麥人病逝于醫(yī)院。因此，以康復為核心理念的丹麥養(yǎng)老體系服務(wù)的是50%的丹麥老齡人口，養(yǎng)老院等機構(gòu)也僅滿足了少部分丹麥老人的需求，大部分人力和社會資源仍被用在居家養(yǎng)老服務(wù)，這與我國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展方向較為契合。

慮及我國“父母在不遠游”的孝傳統(tǒng)和社會養(yǎng)老的實際承受能力，即便未來以營利為目的的民營資本大量進入養(yǎng)老市場，提供給民眾更多養(yǎng)老選擇，居家養(yǎng)老仍會是絕大多數(shù)中國家庭首選的最經(jīng)濟最符合傳統(tǒng)心理的養(yǎng)老模式?！白佑B(yǎng)，親尤在”，還需要什么？

需要注重康復的理念。我們一直都有治病救人的概念，而由于人口過多等因素導致醫(yī)療資源緊張，造成重“治病”（治療明顯的疾病）輕“救人”（以恢復自主行動力為目標的康復治療），類似授人以“魚”而非“漁”的醫(yī)療策略。這導致很多經(jīng)歷一次中風或骨折等意外的老人在送醫(yī)就診后，雖維持了生命卻失去了生活。因床位緊張而無法長期住院，因無專業(yè)護理而牽扯整個家庭，所謂“傷筋動骨一百天”用在這些老人身上，更是必須完全臥床靜養(yǎng)，結(jié)果是恢復幾率極低，還無謂消耗社會資源，大大影響老人及其親屬正常生活，遑論幸福感。

“康復”理念的引入旨在應(yīng)對以上問題。老人通過科學引導，進行適當康復治療和運動，恢復部分或全部生活自理能力，既能節(jié)約因護理不當導致病情惡化的二次醫(yī)療成本，又能讓老人有更大幾率恢復自主生活，客觀上減少社會及家庭護理壓力，有利于合理配置和釋放社會生產(chǎn)力。這對在老齡人口過大的未來社會，緩解日益萎縮的有效勞動力非常重要。

當然，康復只能延緩和推遲人體的自然衰老。當老人逐漸失去自理能力時，專業(yè)陪護人員的介入就很必要。我們的現(xiàn)有體系中，有醫(yī)生和護士這樣的專業(yè)護理人員，有保姆和鐘點工這樣的外圍輔助人員，但缺乏大量具備一定老年護理知識且能上門服務(wù)的半專業(yè)護理人員，即護工。他們可以讓老人的親屬從繁重且陌生的陪護工作中解脫出來，在必要時向醫(yī)護人員更清晰地描述老人的情況，用更專業(yè)的方式達到更好的護理效果。護工的培訓可以通過職業(yè)培訓在短期內(nèi)實現(xiàn)上崗，培訓和雇傭成本大大低于專業(yè)醫(yī)護人員，可以較快形成具備很強實用性的人力資源儲備。

南京長期關(guān)注養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。在已出臺的相關(guān)指導文件中，對老年康復和護理人員培養(yǎng)均有涉及：康復型養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率，2015年達到 50%，2020 年達到90% ；社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率， 2015 年達到40% ，2020 年達到80%；養(yǎng)老護理員崗前培訓率100%，持證上崗率達到95%；養(yǎng)老護理員每年集中培訓不少于30%，中高級職稱養(yǎng)老護理員占10%以上。這是南京將“康復”引為養(yǎng)老事業(yè)核心理念的制度前提，而養(yǎng)老護理員培訓工作的充分展開，也將為南京學習丹麥經(jīng)驗、建立完備的康復體系、實現(xiàn)養(yǎng)老事業(yè)康復先行提供保障。

四、養(yǎng)老事業(yè)合作恰逢其時

面對橫亙在前的養(yǎng)老難題，我國在“十一五”期間即開始了理論探索和系統(tǒng)建設(shè)，如今以社會保障為基石，我國老齡化整體戰(zhàn)略體系已基本建成；“十三五”將為促進養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展出臺支持政策、落實措施。南京可以抓住這一契機，充分吸收國外適合本市養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的元素，開展合作。

結(jié)合南京豐富的教育資源（尤其是多年來對職業(yè)教育發(fā)展的重視）和醫(yī)療優(yōu)勢，將康復作為養(yǎng)老事業(yè)的核心環(huán)節(jié)之一，以培養(yǎng)針對老年康復的訓練師和護工為切入點，建立護理人員管理體系并引導就業(yè)，制定相關(guān)服務(wù)及收費標準，在有條件的社區(qū)試點由政府主導的小型康復中心和護理人員居家康復養(yǎng)老服務(wù)項目；同時鼓勵社會資本進入，政府進行政策指導、技術(shù)引導和專業(yè)人員支持，由點到面，逐漸鋪開，惠及大部分市民，以康復補強南京養(yǎng)老體系，配合國家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略，基本實現(xiàn)老有所養(yǎng)、養(yǎng)有所醫(yī)的目標。

2015年是中丹建交65周年，兩國政府希望在2008年建立全面戰(zhàn)略伙伴關(guān)系的基礎(chǔ)上，推進雙方包括養(yǎng)老在內(nèi)的更廣泛領(lǐng)域的合作，預(yù)計由雙方教育部和衛(wèi)生部（我衛(wèi)計委）牽頭，2016年簽署養(yǎng)老事業(yè)和人才培養(yǎng)方面的框架協(xié)議。南京與丹麥第二大城市奧胡斯市一直保持友好交往，該市VIA大學是丹麥最大的應(yīng)用技術(shù)類大學，2012年起參與中丹兩國D Care養(yǎng)老合作項目，與上海醫(yī)學類高校共同負責養(yǎng)老護工培訓課程的設(shè)計。南京可充分利用奧市養(yǎng)老事業(yè)技術(shù)和教育資源優(yōu)勢，邀請該市專家來寧進行康復理念培訓，在兩國養(yǎng)老事業(yè)合作中占據(jù)領(lǐng)先位置，爭取國家級試點項目落戶南京，以強有力的國家支持完善南京養(yǎng)老事業(yè)體系。同時，從養(yǎng)老事業(yè)入手推動南京與奧胡斯的實質(zhì)性合作。

Diakon Home是丹麥最大的非營利性養(yǎng)老機構(gòu)，始創(chuàng)基于基督教普世理念，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展為擁有35家獨立養(yǎng)老院并為數(shù)十家小型養(yǎng)老院提供外包服務(wù)的社會公益組織。該機構(gòu)與上海鴻越實業(yè)有限公司合作，在上海金山區(qū)建立上海首家華僑養(yǎng)老基地——頤和苑。該養(yǎng)老院已于2015年10月基本建成并開始營業(yè)。Diakon Home為養(yǎng)老院引入丹麥解決方案提供一站式服務(wù)，包括與金山醫(yī)院合作養(yǎng)老護理人員培訓、參與樓宇養(yǎng)老適應(yīng)性設(shè)計及設(shè)備推薦，成立分公司，由兩名具有多年養(yǎng)老事業(yè)經(jīng)驗的丹麥專業(yè)人士參與養(yǎng)老院日常管理。目前預(yù)定入住的人數(shù)已超過開放的房間量。該項目運營效果有待觀察，但至少為南京有志于借鑒丹麥經(jīng)驗發(fā)展高端養(yǎng)老的企業(yè)提供了合作模式參考。

五、結(jié)語

通過丹麥的養(yǎng)老研究可以進一步探尋以康復理念為核心，以培養(yǎng)專業(yè)養(yǎng)老護理人員為抓手，提出如何從具體操作層面，充分利用丹麥在包括養(yǎng)老教育培訓和解決方案等領(lǐng)域的資源，有效推進南京養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。與丹麥的養(yǎng)老合作還有諸多可以探討的地方，比如丹麥地方政府非常強調(diào)老人接受養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)以能夠獨立生活為目標的，其養(yǎng)老設(shè)備開發(fā)、老年公寓改造都基于此，將有限的政府公共資源做最合理配置。

家庭養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老是我國三種基本的養(yǎng)老模式。家庭養(yǎng)老是傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式；養(yǎng)老院養(yǎng)老是社會化的養(yǎng)老模式；社區(qū)居家養(yǎng)老是一種兼顧家庭和社會的養(yǎng)老模式。有人說：社區(qū)居家養(yǎng)老是一個無圍墻的養(yǎng)老院。開展居家養(yǎng)老服務(wù)相對于機構(gòu)養(yǎng)老，更為適應(yīng)我國老年人的生活習慣和心理特征、滿足老年人的心理需求、有助于他們安度晚年，也更為符合中國實際，符合大城市中心城區(qū)發(fā)展的社區(qū)為老服務(wù)的新路子。

作者簡介：

王靜，東南大學經(jīng)濟管理學院，南京市棲霞區(qū)人民政府；

劉懷玉，南京市人民政府外事辦公室。