楊鳳兵+楊晨+齊曉飛

[摘要] 目的 比較喉罩和氣管插管用于小兒全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)對患兒的血流動力學(xué)、通氣功能、氣道反應(yīng)性的影響。 方法 30例ASAⅠ～Ⅱ級，年齡4～12歲，其中急診手術(shù)5例，擇期手術(shù)25例。隨機分為喉罩組（Ⅰ組）和氣管插管組（Ⅱ組）。記錄麻醉誘導(dǎo)前（A1）、誘導(dǎo)后（A2）、插管（罩）后1 min（A3）、氣腹后3 min（A4）、拔管（罩）后1 min（A5）等各時點的HR、SPO2、SBP、DBP、PETCO2、氣道峰壓（ppeak），并觀察術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 結(jié)果 Ⅰ組A3、A5時的HR、SBP、DBP與Ⅱ組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），Ⅱ組拔管時及術(shù)后并發(fā)癥明顯多于Ⅰ組（P<0.05）。 結(jié)論 喉罩全麻用于小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)優(yōu)于氣管插管全麻，易于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，氣道反應(yīng)小，全麻拔管蘇醒平穩(wěn)。

[關(guān)鍵詞] 喉罩；氣管插管；腹腔鏡手術(shù)；闌尾炎

[中圖分類號] R614；R726.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）15-0105-03

[Abstract] Objective To compare the effects of laryngeal mask and tracheal intubation on hemodynamics， ventilation function and airway responsiveness of children undergoing laparoscopic appendectomy in general anesthesia. Methods 30 cases of ASA gradeⅠ-Ⅱ， aged 4-12 years old， including 5 cases of emergency surgery and 25 cases of elective surgery， were randomly divided into laryngeal mask group （group Ⅰ） and tracheal intubation group （group Ⅱ）. The HR， SPO2， SBP， DBP， PETCO2， airway peak pressure（ppeak） before anesthesia induction（A1）， after induction（A2）， at 1 minute after intubation （A3）， at 3 minutes after pneumoperitoneum （A4）， at 1 minute after extubation （A5） were recorded and the occurrence of postoperative complications were observed. Results There were significant differences in HR， SBP， DBP between group I and groupⅡ at A3 and A5 （P<0.05）. The complications at extubation and after surgery in group II were significantly more than those of group I（P<0.05）. Conclusions Laryngeal mask general anesthesia for pediatric laparoscopic appendectomy is superior to tracheal intubation general anesthesia， and the former is easy to maintain hemodynamic stability. The airway reaction of laryngeal mask general anesthesia is low， and patients wake smoothly after general anesthesia extubation.

[Key words] Laryngeal mask； Tracheal intubation； Laparoscopic surgery； Appendicitis

喉罩是介于氣管導(dǎo)管和面罩之間的一種通氣方式，具有簡單易學(xué)、操作簡單，使用方便、氣道管理容易、對患者咽喉部刺激小、通氣效果確切等優(yōu)點，現(xiàn)在被臨床廣泛應(yīng)用[1]。目前很多醫(yī)院喉罩全麻的使用率占全麻的50%以上[2]?，F(xiàn)在就喉罩應(yīng)用于小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)的可行性和安全性進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6～12月于我院外科行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患兒30例，年齡4～12歲，4～6歲20例，7～12歲10例；其中男20例，女10例；體重10～40 kg；ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前無上呼吸道感染，無過敏，肝腎功能正常，凝血功能正常。術(shù)前檢查患兒口咽部無異常，張口度滿意。其中急診5例，擇期25例。隨機分為喉罩組（Ⅰ組）和氣管插管組（Ⅱ組）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前患兒常規(guī)禁飲6 h、禁食8 h?；純喝胧液箝_放外周靜脈，進行全麻誘導(dǎo)：靜脈注射地米0.1～0.2 mg/kg，長托寧0.2 mg，芬太尼2～3 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，阿曲庫胺0.2～0.4 mg/kg，進行喉罩或氣管導(dǎo)管插入。根據(jù)體重選擇不同型號的喉罩（10～20 kg選擇2號，20～30 kg選擇2.5號，30～50 kg選擇3號）。插入后確定喉罩和氣管導(dǎo)管的正確位置，連接麻醉機進行控制通氣。氣腹前潮氣量設(shè)定8 mL/kg，呼吸頻率12次/min。CO2氣腹后為降低氣道壓，重新設(shè)定6 mL/kg，呼吸頻率14次/min，以維持正常的PETCO2（35～45）mmHg。兩組麻醉維持吸入七氟醚2%～3%，靜脈泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），手術(shù)開始前靜脈注射芬太尼1～2 μg/kg。手術(shù)時長0.5～1 h。七氟醚關(guān)氣腹時結(jié)束吸入，瑞芬至縫皮時結(jié)束。術(shù)中由于手術(shù)時間短，無需追加肌松藥。術(shù)畢常規(guī)靜推阿托品0.2～0.5 mg、新斯的明0.5～1 mg。呼叫患兒睜眼，自主呼吸恢復(fù)即可拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。待患兒生命體征平穩(wěn)，steward評分達到6分即可送回病房。

1.3 術(shù)中監(jiān)測

記錄全麻誘導(dǎo)前（A1）、誘導(dǎo)后（A2）、插喉罩（氣管導(dǎo)管）后1 min（A3）、氣腹3 min后（A4）、拔喉罩（氣管導(dǎo)管）后1 min（A5）等時段的HR、SBP、DBP、SPO2、PETCO2、ppeak，并觀察術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)計算。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用Fisher確切概率法檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)中情況

Ⅰ組均采用一次性插入喉罩，機控呼吸，氣道壓<22 cmH2O，術(shù)中口腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯胃內(nèi)容物及胃脹氣。術(shù)畢拔除喉罩后口腔吸痰未見胃內(nèi)容物。Ⅱ組均于明視下一次性氣管插管，術(shù)中無胃脹氣，兩組患兒術(shù)中氣道壓及呼氣末二氧化碳在氣腹前后變化一致，無顯著差異。整個手術(shù)麻醉過程中兩組患兒SPO2穩(wěn)定在98%～100%之間，無一例患兒發(fā)生缺氧。

2.2 兩組患兒手術(shù)前后指標比較及并發(fā)癥

Ⅰ組A3、A5時HR、SBP、DBP與Ⅱ組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Ⅱ組A3、A5時的HR、SBP、DBP與A2間存在顯著差異（P<0.05）。兩組間SPO2、ppeak、PETCO2比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表1。Ⅱ組患兒術(shù)后咽痛發(fā)生率為33.3%（5/15），明顯高于Ⅰ組13.3%（2/15），且Ⅱ組拔管時及術(shù)后并發(fā)癥明顯高于Ⅰ組（P<0.05）。見表2。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、機體恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)點，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[3]，且術(shù)后疼痛較輕，易于被患者接受。但是CO2氣腹后以及頭低位導(dǎo)致患者膈肌上抬，肺順應(yīng)性降低，直接影響患者的呼吸。這也要求麻醉方式必須適應(yīng)手術(shù)特點，選擇全麻控制患者呼吸，從而緩解術(shù)中可能發(fā)生的通氣不足和二氧化碳蓄積。二氧化碳的快速吸收導(dǎo)致的高碳酸血癥引起患者的血壓、心率、氣道壓不同程度的升高。手術(shù)過程中，患兒體位改變，術(shù)中CO2氣腹導(dǎo)致的增高的腹內(nèi)壓及高碳酸血癥對患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)帶來嚴重干擾[4]，表1中A4可以體現(xiàn)。近年來成人腹腔鏡手術(shù)技術(shù)越來越成熟[5]，而小兒腹腔鏡技術(shù)開展也得到了廣泛的開展，越來越多的患兒家長認識到腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)勢[6]?，F(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)在小兒外科中應(yīng)用日益廣泛[7]，急性闌尾炎是兒外科急腹癥之一，具有年齡越小癥狀越不典型，越不容易確診[8]。因此兒童闌尾炎發(fā)展快，癥狀不典型，易并發(fā)闌尾穿孔、腹膜炎。因此應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早診斷早手術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。針對小兒闌尾炎發(fā)病特點及小兒病理生理特點易選擇時效短，蘇醒快，損傷小，安全性大的麻醉藥及合理的麻醉方案。并要求蘇醒快，刺激小，減少患兒由于手術(shù)帶來的恐懼感。

氣管插管全麻一直應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)，但由于置入喉鏡、暴露聲門、氣管插管、等操作可引起插管應(yīng)激反應(yīng)[9]。與氣管插管全麻比較，喉罩全麻應(yīng)用于小兒腹腔鏡闌尾手術(shù)中具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛不適感輕、住院時間短等優(yōu)點，現(xiàn)在被臨床應(yīng)用日益增多[10]。且手術(shù)中插入喉罩，簡單易學(xué)，對喉頭無刺激，進行氣道管理對患兒刺激小，利于手術(shù)順利進行；同時術(shù)后感染率低，利于術(shù)后恢復(fù)[11]。且患兒的血流動力學(xué)變化不大，在無需肌松藥的情況下也可置入喉罩，保留患兒的自主呼吸，增加喉罩全麻的安全性。喉罩能主動控制呼吸道，改變了小兒麻醉中呼吸道不易控制的狀況，且淺麻醉狀態(tài)下咳嗽、呼吸抑制、喉痙攣較少發(fā)生，術(shù)中術(shù)后患兒通氣良好，喉罩全麻用于了小兒腹腔鏡手術(shù)中與氣管插管具有同等的安全性[12]。有報道比較正常血壓與高血壓患者之間喉罩與喉鏡直視下氣管插管、纖維光導(dǎo)喉鏡插管下血流動力學(xué)改變。在高血壓患者中喉罩是三者中對血流動力學(xué)影響最小，應(yīng)激反應(yīng)最小[13]。這進一步佐證喉罩應(yīng)用心血管反應(yīng)小，對于全麻患者血流動力學(xué)的安全有效。

本研究結(jié)果顯示，喉罩置入，患兒的血流動力學(xué)變化無顯著差異（P>0.05）。而插入氣管插管血壓、心率波動明顯（P<0.05）。但是喉罩的應(yīng)用有其適應(yīng)證和禁忌證，要嚴格掌握。喉罩不能完全隔離呼吸道和食道，對于飽胃的患者，增加返流誤吸的危險。有報道提示，在口咽部的漏氣壓平均為20 cmH2O用于正壓通氣時，即可增加胃脹氣及返流誤吸的危險[14]。因此插入喉罩后嚴密測試密封壓，確保喉罩位置固定準確。普通性喉罩密封壓大于20 cmH2O才有用。測試密封壓快速進行，一般在5 s 內(nèi)完成，不能讓高壓力狀態(tài)持續(xù)作用于口咽部黏膜而導(dǎo)致患者術(shù)后咽痛和口腔潰瘍。在患者自主呼吸情況下無法測試密封壓。適當?shù)暮碚止潭ㄎ恢貌粌H能保證喉罩不移位，且增加呼吸道和喉罩之間的密封的可靠性[15-16]。本研究中，喉罩插入位置準確，無漏氣，氣道壓低，減少了胃返流誤吸的危險。因此喉罩通氣在短時間（<3 h）的正壓通氣下是安全有效的。對于較長時間手術(shù)，手術(shù)過程中每隔1～2小時適當放氣2 min，已改善局部血液循環(huán)。喉罩全麻最好以短小手術(shù)為主，能保留自主呼吸最好。控制呼吸時要密切監(jiān)測氣道壓及呼氣末二氧化碳，遇漏氣和氣道阻力高及時更改氣管插管。嚴格禁飲禁食，常規(guī)應(yīng)用抗膽堿藥物。因此在嚴格掌握喉罩的適應(yīng)證的情況下，喉罩全麻是可以應(yīng)用于小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

[參考文獻]

[1] 鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1016

[2] 劉涌，王正坤，葉玉萍，等.喉罩與氣管導(dǎo)管用于1-3歲小兒全麻手術(shù)中對應(yīng)激反應(yīng)影響的差異性比較[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2011，17（21）：2633-2634.

[3] 孫發(fā)貴，孫廓.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性闌尾炎比較[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2008，15（3）：368.

[4] 魏玉紅.喉罩靜吸全麻在小兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥，2013，7（7）：88-89.

[5] 張旭.喉罩與氣管插管在腹腔鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（17）：2593-2594.

[6] 張莉，唐曉.喉罩在小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，12（6）：436.

[7] 石群峰，李新寧，羅樹友，等.腹腔鏡內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（11）：847-849.

[8] 高群，盧賢映，潘祝彬，等.小兒腹腔鏡下闌尾切除與開腹闌尾切除手術(shù)的對比研究[J].臨床小兒外科雜志，2010，6（3）：218.

[9] 左星. 喉罩通氣全身麻醉在小兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（4）：919-920.

[10] 黃俊偉，伍淑韞，關(guān)柏銳，等.喉罩通氣全身麻醉在小兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，31（13）：1703-1704.

[11] 熊利澤，鄧小明.麻醉學(xué)進展[M]. 北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2016：131.

[12] 謝愛榮，夏連香，顏剛.喉罩通氣用于小兒腹腔鏡手術(shù)全麻的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（34）：80-81.

[13] 覃加敏，廖發(fā)玲，莫凌濤，等. 喉罩通氣與氣管插管全身麻醉在腹腔鏡小兒腹股溝斜疝手術(shù)中的效果比較[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（22）：4175-4177.

[14] 項燚，鄭自富，沈培，等. LMA（Supreme）喉罩復(fù)合靜脈全麻應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（2）：61-64.

[15] 王昌文，曾濤.喉罩在全麻下腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床實踐，2009，17（7）：608-609.

[16] 許海芳.喉罩及插管型喉罩的進展[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊，2000，21：51-54.