李強(qiáng)+王建

[摘 要] 目的：分析腎功能不全的特發(fā)性膜性腎病（Idiopathic membranous nephropathy，IMN）患者預(yù)后危險(xiǎn)因素，探討患者預(yù)后質(zhì)量的改善策略。方法：對209例表現(xiàn)為腎功能不全的IMN患者進(jìn)行分析。按照患者隨訪結(jié)果，將腎小球?yàn)V過率（eGFR）<30 mL/（min·1.73m2）、發(fā)生終末期腎?。‥SRD）或死亡者納入預(yù)后不良組，將eGFR未降至終點(diǎn)事件范圍者納入腎功能穩(wěn)定組。比較兩組患者年齡、性別、合并癥、尿蛋白等基線資料差異，運(yùn)用多因素Logistic回歸分析，總結(jié)影響腎功能不全的IMN患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：209例患者中，共計(jì)53例患者發(fā)生終點(diǎn)事件，占25.36%。年齡≥60歲、腎小管間質(zhì)損害≥25%、尿β2-微球蛋白≥1.17mg/L、尿免疫球蛋白G≥24.98 mg/L是影響腎功能不全的IMN患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清白蛋白≥25 g/L為保護(hù)因素（P<0.05）。結(jié)論：多數(shù)腎功能不全的IMN患者可自發(fā)緩解，但仍有部分高齡、營養(yǎng)不良及腎小管變嚴(yán)重患者預(yù)后質(zhì)量不佳，應(yīng)予以積極救治。

[關(guān)鍵詞] 腎功能下降；特發(fā)性膜性腎??；預(yù)后；危險(xiǎn)因素

中圖分類號：R692 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-038-03

DOI：10.11876/mimt201703017

特發(fā)性膜性腎?。↖diopathic membranous nephropathy，IMN）是成人腎病綜合征的常見原因[1]。起病隱匿、預(yù)后差異大是IMN的主要特點(diǎn)，約有1/4～1/2的患者可自發(fā)性緩解，也有部分患者經(jīng)綜合免疫抑制治療后無明顯反應(yīng)，繼而進(jìn)展至腎小球?yàn)V過率（eGFR）顯著下降、終末期腎?。‥SRD）[2]。

當(dāng)前臨床關(guān)于IMN預(yù)后的研究主要集中于病理改變方面，對于臨床指標(biāo)對患者轉(zhuǎn)歸的影響報(bào)道較少 [3]。本研究以eGFR降至<30 mL/（min·1.73m2）、發(fā)生ESRD或死亡為終點(diǎn)事件，就臨床病理指標(biāo)對腎功能不全的IMN患者預(yù)后的影響進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2012年7月—2014年7月209例表現(xiàn)為腎功能不全的IMN患者進(jìn)行分析?；颊呔邮苣I活檢確診IMN，且基線eGFR<70 mL/（min·1.73m2）[4]，排除合并病毒感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、繼發(fā)性膜性腎病及入組時(shí)eGFR <30 mL/（min·1.73m2）者。209例中，男/女為116/93，年齡19～77歲，平均（51.39±13.87）歲，基線eGFR 43～69 mL/（min·1.73m2），平均（56.58±7.90）mL/（min·1.73m2）；95例（45.45%）患者出現(xiàn)腎小球硬化，67例（32.06%）合并高血壓；臨床分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期145例，Ⅲ期23例。

1.2 隨訪方案及終點(diǎn)事件

采用電話隨訪、門診隨診及家庭訪視等形式，對患者進(jìn)行隨訪，門診隨診時(shí)檢測其eGFR變化，并以eGFR<30 mL/（min·1.73m2）、發(fā)生ESRD或死亡為終點(diǎn)事件。其中，ESRD診斷依據(jù)為[5]：eGFR<15 mL/（min·1.73m2），殘余腎功能KT/V<2.0/周。

1.3 分組分析

按照患者隨訪期間終點(diǎn)事件發(fā)生情況，將發(fā)生終點(diǎn)事件者納入預(yù)后不良組，將未發(fā)生終點(diǎn)事件者納入腎功能穩(wěn)定組。比較兩組患者腎活檢時(shí)基線臨床資料，將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響腎功能不全的IMN患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者隨訪時(shí)間12～49個(gè)月，平均（21.19±5.53）個(gè)月，209例患者中，31例（14.83%）患者eGFR降至15～30 mL/（min·1.73m2），17例（8.13%）患者進(jìn)展至ESRD，5例（2.39%）患者死亡，死亡原因分別為：心血管疾病2例，嚴(yán)重感染2例，原因不明1例。共計(jì)53例患者發(fā)生終點(diǎn)事件，占25.36%，其余156例（74.64%）患者eGFR腎功能較穩(wěn)定。

預(yù)后不良組與腎功能穩(wěn)定組患者年齡、腎小管間質(zhì)損害程度及近期療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組基線尿素氮、血清白蛋白、尿α1-微球蛋白、尿β1-微球蛋白、尿免疫球蛋白G、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

多因素回歸分析結(jié)果年齡≥60歲、腎小管間質(zhì)損害≥25%、尿β2-微球蛋白≥1.17mg/L、尿免疫球蛋白G≥24.98 mg/L是影響腎功能不全的IMN患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清白蛋白≥25 g/L為保護(hù)因素（P<0.05），見表2。

3 討論

表現(xiàn)為腎功能不全的IMN患者往往伴有大量蛋白尿，且不同患者預(yù)后差別較大[6-7]。因此，分析影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，針對性應(yīng)用免疫抑制劑，可避免盲目應(yīng)用免疫抑制劑帶來的不良反應(yīng)[8]。

過往多數(shù)研究認(rèn)為，基線蛋白尿水平超過3.5 g/24 h是造成腎功能下降或進(jìn)展至ERSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，但本研究結(jié)果示蛋白尿水平與患者終點(diǎn)事件無明顯關(guān)聯(lián)，考慮與過往研究多以血肌酐翻倍作為腎臟替代終點(diǎn)有關(guān)，而肌酐翻倍現(xiàn)象在預(yù)測eGFR下降、ERSD發(fā)生環(huán)節(jié)的敏感度較為有限，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏差[10-11]。故此次研究在綜合過往研究的基礎(chǔ)上，將eGFR<30 mL/（min·1.73m2）、發(fā)生ERSD或死亡作為終點(diǎn)事件，已有研究表明，這一終點(diǎn)事件判斷患者預(yù)后質(zhì)量的敏感性可達(dá)血肌酐翻倍的5～10倍[12]。

多因素分析可以發(fā)現(xiàn)，腎小管間質(zhì)損害超過25%是影響腎功能不全的IMN患者預(yù)后的重要因素，其危險(xiǎn)度達(dá)到22.021，即腎小管間質(zhì)損害超過25%的患者，其發(fā)生終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)為腎小管間質(zhì)損害不足25%患者的22倍以上。腎小管間質(zhì)損害可刺激腎小管開始進(jìn)行性自身修復(fù)作用，并伴隨著腎小管上皮細(xì)胞代償性增生，繼而引發(fā)腎臟慢性、不可逆性損傷，最終導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)、功能紊亂加劇，腎功能急劇下降[13-14]。

年齡≥60歲的患者腎臟儲備功能衰退明顯，因此，在各類病理因素影響下，更易出現(xiàn)eGFR顯著下降等終點(diǎn)事件[15]。此外，尿β2-微球蛋白、尿免疫球蛋白G升高也在IMN患者腎功能下降中扮演了重要角色，其原因可能為免疫球蛋白G正常狀態(tài)下尿液含量極低，而基底膜嚴(yán)重受損時(shí)，血清免疫球蛋白G可大量濾出，故尿免疫球蛋白G的顯著升高體現(xiàn)出腎臟的嚴(yán)重?fù)p傷與腎功能的急劇惡化 [16]；β2-微球蛋白可自由通過腎小球，并由近曲小管以胞飲方式攝取，且近端腎小管上皮細(xì)胞是其體內(nèi)唯一分解場所，因此，尿β2-微球蛋白升高說明腎間質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害與腎小管重吸收功能明顯異常，而尿β2-微球蛋白也早已作為尿蛋白譜的檢測指標(biāo)與腎小管功能的敏感評價(jià)指標(biāo)廣泛應(yīng)用于臨床[17]。

血清白蛋白≥25 g/L為預(yù)后保護(hù)因素，這與白蛋白抗氧化應(yīng)激能力有關(guān)，而白蛋白的下降不僅說明機(jī)體營養(yǎng)不良，也往往伴隨著機(jī)體抗氧化修復(fù)能力的下降與腎臟病變的進(jìn)展[18]。因此，除對高齡、腎間質(zhì)損害嚴(yán)重、尿蛋白譜升高者實(shí)施積極治療外，亦應(yīng)注重低白蛋白血癥患者血清白蛋白的調(diào)節(jié)與機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的糾正，盡可能控制其腎臟病變進(jìn)展，降低患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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