肖紅雯+彭勇

[摘 要] 目的：分析呼吸重癥監(jiān)護病房（）鮑曼不動桿菌獲得性定植影響因素。方法：以RICU 2012年5月—2016年5月RICU收治的377例患者為研究對象，分析其鮑曼不動桿菌獲得性定植率及定植部位，根據(jù)定植與否分為獲得性定植組和未定植組，運用單因素、多因素分析，總結(jié)影響RICU鮑曼不動桿菌獲得性定植的影響因素。結(jié)果：377例患者中，165例檢出鮑曼不動桿菌獲得性定植，定植率為43.77%；165株鮑曼不動桿菌多定植于面部、腹股溝、腋窩區(qū)域，并對常用抗菌藥物普遍耐藥，其對氨芐西林、頭孢替坦、呋喃妥因的耐藥率均達100.00%。多因素回歸分析顯示，合并意識障礙、使用碳青霉烯類抗菌藥物、氣管插管、機械通氣是導(dǎo)致RICU鮑曼不動桿菌獲得性定植的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：RICU鮑曼不動桿菌獲得性定植發(fā)生率較高，且鮑曼不動桿菌對抗菌藥物普遍耐藥，針對患者存在的危險因素實施早期干預(yù)、盡量避免應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物及侵入性操作，對降低院內(nèi)鮑曼不動桿菌獲得性定植率具有價值。

[關(guān)鍵詞] 呼吸重癥監(jiān)護并發(fā)；鮑曼不動桿菌；獲得性定植；影響因素

中圖分類號：R56 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-033-03

DOI：10.11876/mimt201703015

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumanii，Ab）廣泛分布于自然界和醫(yī)院環(huán)境中且具有快速建立耐藥性的能力[1]。Ab可在干燥環(huán)境中生存，分布于人體皮膚、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)并定植于感染者周邊環(huán)境中[2]。近年來，呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）Ab獲得性定植現(xiàn)狀愈發(fā)嚴峻，且多重耐藥、泛耐藥菌株迅速增加，造成患者經(jīng)濟負擔(dān)增加、病死率上升[3]。本研究對RICU內(nèi)Ab獲得性定植的影響因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

2012年5月—2016年5月入住我科時長>48 h患者中抽取377例為研究對象，參照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》，將入RICU前未檢出Ab、入住RICU48h后篩查出Ab者視為Ab獲得性定植[4]（定植組），入住RICU前后均未檢出Ab者（未定植組）。

1.2 分析方法

1.2.1 耐藥性分析 取Ab定植菌株，使用Vitek2全自動微生物分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）進行菌株鑒定，采用紙片擴散法（K-B法）對Ab耐藥性進行檢測，藥敏紙片購自英國Oxoid公司，質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）及糞腸球菌（ATCC29212），均購自國家衛(wèi)生部臨床檢驗中心，藥敏檢測及結(jié)果判斷參照2010年臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）制定的執(zhí)行標準[5]。

1.2.2 影響因素分析 整理兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、RICU住院時間、基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物應(yīng)用情況、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況、侵入性操作、峰值急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ評分）等，數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，將兩組患者間存在統(tǒng)計學(xué)差異的臨床資料納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響RICUAb獲得性定植的危險因素。

2 結(jié)果

377例患者中，165例檢出Ab獲得性定植，定植率為43.77%。定植部位依次為額頭35.76%、鼻前庭28.48%、腋窩17.58%、腹股溝15.15%、腋窩區(qū)域，皮膚切口1.21%。菌株對常用抗菌藥物普遍耐藥，其對氨芐西林、頭孢替坦、呋喃妥因的耐藥率均達100.00%。

定植組與未定植組意識障礙、碳青霉烯類藥物使用、侵襲性操作情況及峰值A(chǔ)PACHE Ⅱ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

將存在差異的因素進行多因素回歸分析，合并意識障礙、使用碳青霉烯類抗菌藥物、氣管插管、機械通氣是導(dǎo)致Ab獲得性定植的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

作為一種嚴格需氧型革蘭陰性菌與條件致病菌，Ab可在干燥環(huán)境中生存數(shù)月以上，Ab獲得性定植患者常因無明顯臨床癥狀而未引起關(guān)注，往往成為潛在傳播者[6]。隨著近年來RICU入住患者的主動篩查逐漸普及，Ab獲得性定植者檢出率有所增加，院內(nèi)Ab獲得性定植的防治成為了院感控制的重點環(huán)節(jié)[7]。

本組患者Ab獲得性定植率高達43.77%，與Wen等[8]報道一致，且定植菌主要集中于患者面部、腹股溝、腋窩區(qū)域，說明RICU環(huán)境中Ab分布較為廣泛，且定植患者環(huán)境污染能力較強[9]。上述部位易在常規(guī)監(jiān)測中被忽略，造成確定定植延遲，進而引發(fā)接觸隔離不及時[10]，Ab爆發(fā)性感染風(fēng)險增加。因此，應(yīng)在注重Ab獲得性定植主動篩查的同時，強調(diào)面部、腹股溝、腋窩區(qū)域的標本取材，以提高定植菌的檢出率、縮短確定定植時間。

在實施定植菌規(guī)范化監(jiān)測的基礎(chǔ)上，早期針對患者獲得性定植的危險因素實施干預(yù)為降低RICUAb獲得性定植風(fēng)險的基礎(chǔ)[11]。本研究多因素回歸分析結(jié)果示，合并意識障礙、使用碳青霉烯類抗菌藥物、氣管插管、機械通氣是導(dǎo)致RICUAb獲得性定植的獨立危險因素，其原因可能為：1）合并意識障礙者，其機體咳嗽、咳痰等防御性生理反射功能下降或消失，呼吸道分泌物排出能力不足，為Ab侵襲、定植創(chuàng)造了有利條件[12-13]；2）碳青霉烯類抗菌藥物是既往治療Ab定植、感染的首選藥物，其引發(fā)的選擇性壓力可導(dǎo)致Ab繼發(fā)定植風(fēng)險逐年增加[14]；3）氣管插管、機械通氣是RICU常見的侵入性操作，過往研究表明，80%以上醫(yī)院獲得性肺炎與上述侵入性操作有關(guān)[15]，其原因考慮與氣管插管、呼吸機的濾氣裝置及通氣管道污染導(dǎo)致的病原菌潛在風(fēng)險上升有關(guān)。

針對上述危險因素，應(yīng)注重意識障礙患者皮膚、口腔、呼吸道等Ab常見定植部位的清潔、消毒管理，減少碳青霉烯類抗菌藥物的應(yīng)用，盡可能縮短患者機械通氣時間并強調(diào)氣管插管期間的無菌操作規(guī)程，在機械通氣期間，可適當(dāng)抬高患者頭部，保證其氣道冷凝物、分泌物的及時排出，以削弱Ab獲得性定植的有利環(huán)境[16-17]。此外，本研究單因素分析中APACHE Ⅱ評分<15分者，其Ab獲得性定植風(fēng)險較高，與Sieniawski等[18]研究結(jié)論相仿，但多因素分析并未發(fā)現(xiàn)其對Ab定植的影響，考慮與APACHE Ⅱ評分<15分者往往合并意識障礙且需侵入性操作有關(guān)，但在RICU工作中，仍需注重該類患者的強化管理。

綜上所述，RICUAb獲得性定植發(fā)生率較高，這與侵入性操作、抗菌藥物使用及患者自身狀態(tài)有關(guān)，強調(diào)規(guī)范化消毒管理、合理應(yīng)用抗菌藥物、積極糾正原發(fā)病治療，有望早期去除相關(guān)危險因素，保證患者預(yù)后及生存質(zhì)量。

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