王蜀湘+胡廷海

[摘 要] 目的：分析糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者骨密度的影響因素。方法：選取我科就診的179例2型糖尿病患者及同期150名健康體檢者作為觀察組、對照組，檢測兩組受試者正位腰椎及左股骨近端骨密度，比較其骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率；運用單因素分析，比較不同臨床資料、生化指標(biāo)糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率的差異，將存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響糖尿病患者骨密度的危險因素。結(jié)果：觀察組腰椎L1～4、股骨頸骨密度均低于對照組；其骨質(zhì)疏松發(fā)生率為14.53%（26/179），亦高于對照組的6.67%（10/150），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析結(jié)果，年齡≥60歲、BMI≥28 kg/m2、病程≥8年、合并周圍神經(jīng)病變、HDL-C≥0.90 mmol/L及HbA1c≥7.0%是影響糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者骨密度的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：年齡、病程、肥胖狀態(tài)、合并癥、血脂水平、血糖控制情況均與糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者骨密度變化具有密切關(guān)聯(lián)，應(yīng)重視上述危險因素的早期干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；骨質(zhì)疏松；骨密度；雙能X線骨密度儀；影響因素

中圖分類號：R587.1 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-035-03

DOI：10.11876/mimt201703016

糖尿病患者是骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者普遍處于骨量減少狀態(tài)，其原因與長期高血糖所致骨代謝異常有關(guān)[1]。目前臨床一致認為，1型糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率明顯高于同年齡、同性別人群，但2型糖尿病患者骨量變化受多種因素影響，故目前關(guān)于2型糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機制尚不明確[2]。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥是糖尿病患者生存質(zhì)量下降的重要原因之一[3]。本研究調(diào)查了糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生情況分析了患者骨密度影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月～2017年1月我科就診的179例2型糖尿病[4]患者，排除合并骨代謝疾病、嚴重器質(zhì)性病變及精神障礙者，納入糖尿病組；同期150名健康體檢者為對照組。兩組受試者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 骨密度檢測

使用Prodigy型雙能X線骨密度儀（美國GE公司）檢測兩組受試者腰1～4椎體、左股骨近端骨密度，檢測前借助廠家提供的模塊進行質(zhì)控掃描，確保精確度在1%以內(nèi)[5]。

結(jié)果判定以面密度為依據(jù)，通過DEXA軟件評估各部位骨峰值（T值），T值為被測者與同種族、同性別青年人群平均骨密度之差[6]。

1.3 分析方法

比較觀察組、對照組受試者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率。骨質(zhì)疏松判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：T值>-1標(biāo)準(zhǔn)差為骨量正常，T值-1～-2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨量減少，T值<-2.5為骨質(zhì)疏松，其中，骨量正常及骨量減少均判定為非骨質(zhì)疏松。所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，骨質(zhì)疏松發(fā)生率以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，運用單因素分析，比較不同臨床資料、生化指標(biāo)糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率的差異，將存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響糖尿病患者骨密度的危險因素。

2 結(jié)果

觀察組腰椎L1～4、股骨頸骨密度為1.068±0.135 g/cm2、1.196±0.142 g/cm2均低于對照組，觀察組骨質(zhì)疏松發(fā)生率為14.53%（26/179），高于對照組的6.67%（10/150），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

單因素分析結(jié)果不同年齡、BMI、病程、HDL-C、HbA1c及是否合并周圍神經(jīng)病變、高血壓、冠心病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

多因素分析顯示，年齡≥60歲、BMI≥28 kg/m2、病程≥8年、合并周圍神經(jīng)病變、HDL-C≥0.90 mmol/L及HbA1c≥7.0%是影響糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者骨密度的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥包括三類，即原發(fā)性、繼發(fā)性、特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，其中，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的誘因以疾病、藥物為主，而糖尿病性骨質(zhì)疏松癥屬主要繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[8-9]。

本組糖尿病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯高于非糖尿病人群，這是由于：1）糖尿病患者血糖長期處于高水平，進而引發(fā)滲透性利尿等病理生理改變，造成鈣磷排泄增加，骨代謝受影響明顯[10]；2）2型糖尿病患者胰島素相對缺乏或作用缺陷，導(dǎo)致成骨細胞表面胰島素受體無法得到有效刺激，此時成骨細胞骨鈣素分泌能力下降、骨膠原組織代謝加劇，均造成骨吸收超過骨形成量，最終造成骨質(zhì)疏松[11-12]；

3）研究表明，胰島素在促進腎小管鈣磷重吸收方面也扮演著重要角色，而2型糖尿病患者胰島素缺乏狀態(tài)不僅可造成鈣磷排泄增加，還可影響腎小管鈣吸收重吸收能力，甚至造成甲狀旁腺激素代償性上升、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進，并伴有骨吸收增加與骨礦化減少，故該類患者骨密度呈持續(xù)下降狀態(tài)，并進展至骨質(zhì)疏松癥[13]。Choi等[14]報道，糖尿病患者體內(nèi)1α-羥化酶活性明顯下降，這一狀態(tài)可造成25（OH）D3向1，25（OH）2D3的轉(zhuǎn)化能力受限，從而使得腸道鈣磷吸收率下降，引發(fā)骨密度下降。

然而，本研究結(jié)果亦顯示，不是所有糖尿病患者均發(fā)生骨質(zhì)疏松或處于骨密度下降狀態(tài)，說明仍有其他因素影響糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者骨密度。通過多因素分析，可以發(fā)現(xiàn)，年齡、肥胖、病程、合并癥、血脂等因素加速了患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，其機制可能為：1）隨著年齡的增長，性激素、鈣調(diào)節(jié)激素分泌失調(diào)狀態(tài)逐漸加劇，加之老年人群鈣磷攝入不足、戶外活動減少，均導(dǎo)致其骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險上升[15]；2）肥胖人群外周脂肪組織內(nèi)睪酮、雄烯含量明顯高于正常、超重人群，而上述物質(zhì)可通過一系列反應(yīng)造成成骨細胞活性下降[16]，肥胖人群骨骼承受負荷更大，其骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險也有所上升；3）隨著患者病程延長，其胰島功能逐漸減退對骨密度造成的影響，當(dāng)患者病程超過8年時，其骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險即明顯上升；4）合并周圍神經(jīng)病變患者往往存在多發(fā)血管閉塞、微循環(huán)障礙等狀態(tài)，此時骨血管分布受到明顯影響、骨組織供血下降、骨重建受阻，進而造成骨量丟失加速[17]；5）HDL-C≥0.90 mmol/L者往往處于明顯血脂代謝紊亂狀態(tài)，而多數(shù)研究均認為，HDL-C對成骨細胞與破骨細胞相互作用的影響，在各類繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展中均發(fā)揮了重要作用[18]；6）HbA1c≥7.0%提示患者血糖控制不佳，而高血糖狀態(tài)是糖尿病性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的基礎(chǔ)。

參 考 文 獻

[1] Suri P， Pearson A M， Scherer E A， et al. Recurrence of Pain After Usual Nonoperative Care for Symptomatic Lumbar Disk Herniation： Analysis of Data From the Spine Patient Outcomes Research Trial[J]. PM&R， 2016， 8（5）： 405-414.

[2] 劉幗靜， 呼曉雷， 何發(fā)忠， 等. 2型糖尿病骨質(zhì)疏松研究進展[J]. 中國藥理學(xué)通報， 2016， 32（10）： 1333-1336.

[3] 孫潔， 劉秀榮. 2型糖尿病與骨質(zhì)疏松癥[D].濟南：山東大學(xué)， 2005.

[4] Levy J C， Ashukem M T， Formaini N T. Factors predicting postoperative range of motion for anatomic total shoulder arthroplasty[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2016， 25（1）： 55-60.

[5] Zhang W L， Meng H Z， Yang M W. Regulation of DMT1 on bone microstructure in type 2 diabetes[J]. Int J Med Sci， 2015， 12（5）： 441.

[6] Razi F， Esmaili M， Esfahani E N， et al. Bone structure and turnover in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus[J]. Menopause， 2016， 23（3）： 280-285.

[7] 傅曉敏，李楠，李春霖.血鈣與糖尿病相關(guān)性的研究進展[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（5）：411-413.

[8] Euler S A， Hengg C， Wambacher M， et al. Allogenic bone grafting for augmentation in two-part proximal humeral fracture fixation in a high-risk patient population[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2015， 135（1）： 79-87.

[9] 張秀珍. 骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)與臨床研究[M]. 上海：上海科技教育出版社， 2003.

[10] Schirmer M， Dejaco C， Dasgupta B， et al. Polymyalgia rheumatica： strategies for efficient practice and quality assurance[J]. Rheumatol Int， 2015， 35（11）： 1781-1789.

[11] Inoue D， Muraoka R， Okazaki R， et al. Efficacy and safety of risedronate in osteoporosis subjects with comorbid diabetes， hypertension， and/or dyslipidemia： a post hoc analysis of phase III trials conducted in Japan[J]. Calcif Tissue Int， 2016， 98（2）： 114-122.

[12] 郁靜嘉， 趙點點， 王筱婧， 等. 血清25-羥維生素D和甲狀旁腺激素水平與2型糖尿病患者骨密度的關(guān)系[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2015， 31（4）： 306-310.

[13] Shanbhogue V V， Hansen S， Frost M， et al. Compromised cortical bone compartment in type 2 diabetes mellitus patients with microvascular disease[J]. Eur J Endocrinol， 2016， 174（2）： 115-124.

[14] Shehab D， Al-Jarallah K， Abdella N， et al. Prospective evaluation of the effect of short-term oral vitamin D supplementation on peripheral neuropathy in type 2 diabetes mellitus[J]. Med Princ Pract， 2015， 24（3）： 250-256.

[15] 陳錦平. 骨質(zhì)疏松癥[C]// 慢性病健康教育能力培訓(xùn)暨糖尿病教育論壇資料匯編. 2008.

[16] Kumar B S， Ravisankar A， Mohan A， et al. Effect of oral hypoglycaemic agents on bone metabolism in patients with type 2 diabetes mellitus & occurrence of osteoporosis[J]. Indian J Med Res， 2015， 141（4）： 431.

[17] Wongdee K， Charoenphandhu N. Update on type 2 diabetes-related osteoporosis[J]. World J Diabetes， 2015， 6（5）： 673.

[18] Liporace F A， Breitbart E A， Yoon R S， et al. The effect of locally delivered recombinant human bone morphogenetic protein-2 with hydroxyapatite/tri-calcium phosphate on the biomechanical properties of bone in diabetes-related osteoporosis[J]. J Orthop Traumatol， 2015， 16（2）： 151-159.