陳孝平

·院士論壇·

貫穿胰腺縱向“U”形縫合法行空腸內(nèi)翻套入式胰腸吻合術(shù)

陳孝平

胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胰瘺的發(fā)生率一直居高不下[1-4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前這種手術(shù)術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為5%～60%，平均為30%,依然較高。而一旦發(fā)生胰瘺，病死率在16%左右。因此，胰腸吻合成敗與否，直接關(guān)系到胰十二指腸切除手術(shù)的后果。近30年來，盡管外科學(xué)者們?yōu)榱撕喕中g(shù)操作、減少術(shù)后并發(fā)癥特別是術(shù)后胰瘺的發(fā)生率做出了許多努力，但臨床應(yīng)用效果并沒有明顯改善。

1995年，我們創(chuàng)建了貫穿胰腺橫向“U”形縫合法行胰腸吻合[1-3]，不僅減少了術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，而且簡化了手術(shù)操作、縮短了手術(shù)時(shí)間，取得了很好的效果。貫穿胰腺橫向“U”形縫合法行胰腸吻合的缺點(diǎn)是：打結(jié)時(shí)力度難以掌握，如果用力太大，打結(jié)后會(huì)導(dǎo)致結(jié)扎線遠(yuǎn)端的胰腺組織缺血壞死，繼而發(fā)生大出血，甚至吻合口裂開而發(fā)生胰瘺。我們曾遇到3例，教訓(xùn)深刻。鑒于此，我們將縫合方法改為與胰腺平行方向，即貫穿胰腺縱向“U”形縫合，解決了上述問題，本人在臨床上施行或指導(dǎo)施行120例，無一例術(shù)后大出血，胰瘺4例，均為A級胰瘺，不需要處理。現(xiàn)將這種方法介紹如下：

1.橫斷胰腺 擬定斷胰線距腫瘤邊緣1.5～2.0 cm，用電刀或超聲刀斷離胰腺實(shí)質(zhì)，并認(rèn)真止血。保留側(cè)胰腺殘端游離長度約1.5～2.5 cm，以便于空腸套入胰腺殘端。胰管內(nèi)插入一根直徑2～3 mm的塑料管(圖1)，并縫合固定。褥式或間斷縫合保留的胰腺斷端3～5針(圖1)，預(yù)防術(shù)后出血。

2.空腸端準(zhǔn)備 選擇長約30～40 cm的一段近端空腸袢，切除斷端外翻的腸黏膜，備吻合用。

圖1 胰管內(nèi)插入一根直徑2～3mm的塑料管,并縫合固定;褥式或間斷縫合保留的胰腺斷端3～5針,預(yù)防術(shù)后出血

3.貫穿胰腺縱向“U”形縫合行空腸內(nèi)翻套入式胰腸吻合方法 選用不可吸收縫線，通常用 “000”無損傷血管縫線。具體步驟為(圖2A～D)：

(1)距胰腺斷端1.5～2.5 cm處從前向后貫穿胰腺進(jìn)針，即從腹側(cè)向背側(cè)貫穿胰腺進(jìn)針(圖2A)。

(2)針穿出后，從距空腸袢后壁切緣約1.5 cm處進(jìn)針，針從腸壁漿肌層潛行至切緣出針(圖2B)。

(3)將此根針返回，在距胰腺斷端約0.5～1.0 cm處從胰腺后面進(jìn)針，貫穿胰腺從其前方出針(圖2C)；2次貫穿胰腺的進(jìn)、出針點(diǎn)與胰腺呈縱向平行關(guān)系，兩者距離不應(yīng)小于1.0 cm。

(4)這根針從胰腺前方穿出后，在與空腸后壁對應(yīng)的部位(圖2B)，從空腸前壁切緣進(jìn)針，在漿肌層內(nèi)潛行1.5 cm后出針；完成一個(gè)“U”形縫合(圖2D)。

(5)由于胰腺殘端大小不同，“U”形縫合數(shù)目一般為3～5個(gè)不等，縫合方法均相同，縫合完成后再依次結(jié)扎縫線。結(jié)扎完縫線后，空腸袢切緣內(nèi)翻將胰腺殘端套入腸腔內(nèi)(圖3A、B)。

圖2 A.距胰腺斷端1.5～2.5cm處從前向后貫穿胰腺進(jìn)針(即從腹側(cè)向背側(cè)貫穿胰腺進(jìn)針);B.針穿出后,從距空腸袢后壁切緣約1.5cm處進(jìn)針,針從腸壁漿肌層潛行至切緣出針;C.將此根針返回,在距胰腺斷端約0.5～1.0cm處從胰腺后面進(jìn)針,貫穿胰腺從其前方出針;D.這根針從胰腺前方穿出后,在與空腸后壁對應(yīng)的部位(見圖B),從空腸前壁切緣進(jìn)針,在漿肌層內(nèi)潛行1.5cm后出針;完成一個(gè)“U”形縫合

圖3 A.胰腺殘端大小不同,“U”形縫合數(shù)目一般為3～5個(gè)不等,縫合方法均相同,縫合完成后再依次結(jié)扎縫線;B.結(jié)扎完縫線后,空腸袢切緣內(nèi)翻將胰腺殘端套入腸腔內(nèi)

1 陳孝平, 張志偉, 張必翔,等.雙“U”形貫穿縫合法行胰腺-空腸端端套入式吻合.中華外科雜志, 2007,5:355-356. DOI:10.3760/j.issn:0529-5815.2007.05.020

2 Chen XP,Qiu FZ，Zhang ZW,et al.A new simple and safe technique of end-to-end invaginated pancreaticojejunostomy with transpancreatic U-sutures-early postoperative outcomes in consecutive 88 cases. Langenbecks Arch Surg,2009,394:739-744.DOI: 10.1007/s00423-009-0487-7.

3 Chen XP,Huang ZY,Lau JW,et al. Chen's U-suture technique for end-to-end invaginated pancreaticojejunostomy following pancreaticoduodenectomy.Ann Surg Oncol,2014,21:4336-4341.DOI: 10.1245/s10434-014-3823-2.

4 Chen YJ, Lai EC,Lau WY,et al. Enteric reconstruction of pancreatic stump following pancreaticoduodenectomy: a review of the literature. Int J Surg,2014,12:706-711.DOI:10.1016/j.ijsu.2014.05.060.

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝膽胰外科研究所

R657.5;R21

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.001

2017-06-16)