宋君，付瑞玲，任志勇，劉超，肖華

（1.陽(yáng)光融和醫(yī)院 骨科，山東 濰坊 261000；2.濰坊市市直機(jī)關(guān)醫(yī)院 骨科,山東 濰坊 261061）

手是人體最重要的器官之一，其正常的功能及外觀極為重要。手外傷指屈肌腱斷裂后可導(dǎo)致不同程度的手功能障礙，有較高的致殘率，影響患者及其家庭的日常生活，給社會(huì)也帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)。我院顯微外科采用改良Kessler手術(shù)方法縫合斷裂指屈肌腱，術(shù)后早期、積極、系統(tǒng)、有效的功能康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)效果良好。隨機(jī)抽取我院2010年2月-2015年12月手術(shù)治療、資料完整的指屈肌腱斷裂患者120例，分為兩組，并比較兩組術(shù)后患指腫脹情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、患者自我感覺(jué)滿意情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組120例均為單純屈肌腱斷裂。A組40例，男26例，女14例；年齡14～55歲，平均30歲。其中指屈肌腱Ⅰ區(qū)2例，Ⅱ區(qū)12例，Ⅲ區(qū)6例，Ⅳ區(qū)3例，Ⅴ區(qū)17例。B組80例，男56例，女24例；年齡12～65歲，平均33歲。其中指屈肌腱Ⅰ區(qū)8例，Ⅱ區(qū)22例，Ⅲ區(qū)17例，Ⅳ15例，Ⅴ區(qū)18例。病史（2±1）d。無(wú)其他疾病史。兩組具有可比性。臨床癥狀：外傷致患指疼痛、流血、屈指功能障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴明確外傷史；⑵屈指關(guān)節(jié)功能喪失；⑶伸指功能正常；⑷排除其他部位急、慢性神經(jīng)損傷引起的屈指功能障礙。

1.2 方法

A，B兩組手術(shù)方法相同，采用改良Kessler法縫合斷裂指屈肌腱，修復(fù)破損腱鞘。兩組術(shù)后訓(xùn)練方法不同。A組：常規(guī)醫(yī)囑石膏制動(dòng)3周后，開始功能訓(xùn)練。B組：早期、積極、系統(tǒng)、有效的功能康復(fù)訓(xùn)練。

早期：術(shù)后1～7 d。術(shù)后予常規(guī)消炎、鎮(zhèn)痛類藥物3～5 d。術(shù)后第2天開始紅外線治療儀局部照射40 min，每日2次。傷口腫脹者予七葉皂甙鈉10 mg＋生理鹽水250 mL，每日2次靜脈滴注，連用3～7 d。第2天行控制性保護(hù)性活動(dòng)[1]。術(shù)后24 h在醫(yī)護(hù)人員的幫助下去除石膏支具進(jìn)行第1次肌腱滑動(dòng)，長(zhǎng)度大于1.0 cm，或近指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)大于90°被動(dòng)有效活動(dòng)。術(shù)后48 h在醫(yī)護(hù)人員幫助下進(jìn)行第2次肌腱滑動(dòng)，長(zhǎng)度大于1.0 cm，或近指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)大于90°被動(dòng)有效活動(dòng)，開始緩慢被動(dòng)屈曲腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、各指間關(guān)節(jié)至完全屈曲?；顒?dòng)5～10次后鼓勵(lì)患者在不引起劇烈疼痛條件下做主動(dòng)伸直動(dòng)作3～5次。鼓勵(lì)患者在不引起明顯疼痛條件下緩慢主動(dòng)在30°～60°范圍屈伸活動(dòng)近指間關(guān)節(jié)1～2次，并囑患者自行記錄與健側(cè)手指差距。術(shù)后72 h在醫(yī)護(hù)人員的幫助下進(jìn)行第3次肌腱滑動(dòng)，長(zhǎng)度大于1.0 cm，或近指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)大于90°訓(xùn)練，被動(dòng)屈曲腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、各指間關(guān)節(jié)至完全屈曲，活動(dòng)5～10次后鼓勵(lì)患者在不引起劇烈疼痛條件下主動(dòng)伸直動(dòng)作3～5次，在不引起明顯疼痛為宜前提下鼓勵(lì)患者緩慢主動(dòng)在60°～90°范圍屈伸活動(dòng)近指間關(guān)節(jié)3～5次，自行記錄與健側(cè)手指差距。術(shù)后4～7 d重復(fù)術(shù)后72 h動(dòng)作，鼓勵(lì)患者根據(jù)疼痛情況自己制定訓(xùn)練計(jì)劃，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)，每天至少增加5～10個(gè)。囑患指較健指活動(dòng)范圍差距逐漸縮小，訓(xùn)練要循序漸進(jìn)、由少到多、由慢到快的原則。每天堅(jiān)持完成規(guī)定訓(xùn)練動(dòng)作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)在患者疼痛可耐受范圍內(nèi)，逐步增加屈肌腱活動(dòng)范圍，每天檢查傷口愈合情況，及時(shí)更換滲出敷料，保持傷口干潔。訓(xùn)練結(jié)束后要及時(shí)佩戴石膏支具，夜晚睡眠時(shí)不可自主屈指活動(dòng)，不能自行取下支具。

中期：術(shù)后7～21 d。患指在石膏支具保護(hù)下完成輕微無(wú)阻力主動(dòng)手指屈曲練習(xí)，主動(dòng)活動(dòng)范圍以能耐受疼痛為度，3次/min，連續(xù)15 min。此后逐漸增加活動(dòng)次數(shù)。上午、下午、晚上各進(jìn)行一個(gè)單元的被動(dòng)屈曲主動(dòng)伸直的活動(dòng)鍛煉，此時(shí)根據(jù)患者的病情和關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)程度，取下支具進(jìn)行患指屈肌腱無(wú)阻力訓(xùn)練，手指屈伸至指間關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍，但不能手指過(guò)伸或用力握拳。鼓勵(lì)患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自行制定增加訓(xùn)練量，注意與健側(cè)對(duì)比并記錄每日功能變化進(jìn)步情況。訓(xùn)練結(jié)束后仍需石膏支具保護(hù)。

圖1 ,2 術(shù)后2 d手指屈伸情況

圖3 ,4 術(shù)后14 d手指屈伸情況

晚期：術(shù)后22～50 d。患指脫離支具保護(hù)，手指與手腕可自由主動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)行患指的靈活性和漸進(jìn)性的抗阻訓(xùn)練，如借助各種器械：分指器、啞鈴、皮球等，也可以在日常生活中有意識(shí)的訓(xùn)練手功能，如穿衣、系扣、運(yùn)用筷子等協(xié)調(diào)性鍛煉，對(duì)掌、對(duì)指、握力等功能性鍛煉，每次40 min，每日2次。此時(shí)可根據(jù)患者的恢復(fù)情況，逐步恢復(fù)肌肉力量的訓(xùn)練，作強(qiáng)力的抗阻運(yùn)動(dòng)，如用力提取重物、握拳等。每次訓(xùn)練40 min，每日2次，以幫助患者恢復(fù)工作和生活能力。鼓勵(lì)患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自行制定增加訓(xùn)強(qiáng)度，注意與健側(cè)對(duì)比并記錄每日功能變化進(jìn)步情況。

2 結(jié)果

A，B兩組術(shù)后患指屈指功能恢復(fù)時(shí)間比較：A組平均90 d，B組45 d，B組患指屈指功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。

A，B兩組患指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)情況：按肌腱總主動(dòng)活動(dòng)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（TAM）評(píng)定[3]：TAM(total active motion，TAM)＝患指總屈曲度[掌指關(guān)節(jié)（MP）屈曲度數(shù)＋近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP)屈曲度數(shù)＋遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)屈曲度數(shù)]－總伸直受限度[掌指關(guān)節(jié)（MP）伸直受限度數(shù)＋近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP)伸直受限度數(shù)＋遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)伸直受限度數(shù)]。優(yōu)：屈伸活動(dòng)正常，TAM＞220°；良：功能為健指的 75%以上，TAM達(dá)到220°～200°；中：功能為健指的75%～50%，TAM達(dá)到 200°～180°；差：功能為健指的 50%以下，TAM＜180°。

A組優(yōu)12例，良18例，中6例，差4例。優(yōu)良率75%。B組優(yōu)56例，良18例，中4例，差2例。優(yōu)良率92.5%。B組患指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)情況優(yōu)良率明顯高于A組。

患者自我感覺(jué)滿意度比較：A組80%，B組95%。B組自我感覺(jué)滿意度明顯高于A組。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，120例患者均順利康復(fù)，生活能自理。

3 討論

常規(guī)的早期肌腱訓(xùn)練是術(shù)后1～3 d采用人工支具主動(dòng)伸直、被動(dòng)屈曲的訓(xùn)練[2］，此方法會(huì)在術(shù)后的第1天對(duì)縫合肌腱易粘連處有一個(gè)有效滑動(dòng)，避開肌腱縫合口的狹窄區(qū)，有效減輕了粘連范圍，并且在患者疼痛能夠耐受的程度下由患者主動(dòng)控制訓(xùn)練強(qiáng)度，不會(huì)產(chǎn)生超出疼痛忍受范圍的被動(dòng)訓(xùn)練，所以不會(huì)有肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)?周后即開始主動(dòng)屈伸練習(xí)，是在術(shù)后3 d被動(dòng)活動(dòng)好的前提下進(jìn)行，并且患者每天能夠看到自己的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在增大也對(duì)手指康復(fù)充滿信心，在醫(yī)師的保護(hù)下，在患者自己疼痛可控的范圍內(nèi)，進(jìn)行屈伸指主動(dòng)訓(xùn)練也不會(huì)有肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。3周后開始抗阻力訓(xùn)練，是在前2周訓(xùn)練關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度很好的情況下進(jìn)行，各關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)都很好，患者對(duì)疼痛可充分掌控的情況下，再由專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)保護(hù)，3周開始進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練風(fēng)險(xiǎn)不大。臨床工作中常遇到4周或8周后縫合肌腱再次斷裂的情況，我們認(rèn)為是因?yàn)榧‰煸缙凇⑾到y(tǒng)的訓(xùn)練沒(méi)有跟上，肌腱和腱鞘已經(jīng)完全粘連，此種情況下再開始訓(xùn)練，肌腱的縫合口無(wú)法承受正常肌腱的阻力，斷裂在所難免。相反采用上述方法使肌腱早期與周圍腱鞘和組織不粘連或輕微粘連，在肌腱3周愈合的條件下抗阻力訓(xùn)練反而不會(huì)產(chǎn)生肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

本組術(shù)后患者取自主體位，抬高患肢。肌腱改良Kessler法對(duì)端縫合修復(fù)后適當(dāng)制動(dòng)，但同時(shí)要得到主動(dòng)功能練習(xí)，以利肌腱的愈合、重新塑形和防止肌腱粘連形成。以往屈肌腱術(shù)后常采用保護(hù)性屈曲位，而忽視了功能鍛煉，增加了發(fā)生粘連的機(jī)會(huì)。術(shù)后早期、積極、系統(tǒng)、有效的功能康復(fù)訓(xùn)練，保護(hù)性主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，是防止肌腱粘連、縮短患指恢復(fù)時(shí)間、降低傷殘等級(jí)的有效措施。

B組80例按計(jì)劃進(jìn)行了早期、積極、系統(tǒng)、有效的功能康復(fù)訓(xùn)練，2例出現(xiàn)肌腱粘連嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動(dòng)差；術(shù)后有6例手指疼痛麻木癥狀明顯，給予鎮(zhèn)痛和抗炎類藥物，3 d后即明顯緩解；2例出現(xiàn)患指腫脹、切口持續(xù)滲液癥狀，患指抬高，紅外線烤燈照射每日三次，每次40 min，每天換藥，七葉皂甙鈉10 mg＋生理鹽水250 mL，每日2次靜脈滴注，4 d內(nèi)癥狀均消失。在此期間對(duì)癥治療，癥狀緩解后即可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1～3 d傷口出血、疼痛、腫脹明顯，術(shù)后常規(guī)消炎、鎮(zhèn)痛類藥物應(yīng)用3～5 d。系統(tǒng)性的藥物治療有助于減少傷口出血，減輕術(shù)后傷口腫脹和疼痛情況的發(fā)生，為肌腱愈合和塑形創(chuàng)造良好條件。

綜上，早期、積極、系統(tǒng)、有效的功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)指屈肌腱修復(fù)術(shù)后功能恢復(fù)效果良好，減少住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，減輕傷殘等級(jí)。

[1]陶泉.手部損傷康復(fù)[M].上海:上海交通大學(xué)出版社,2006．137-138.

[2]鮑丙波，鄭實(shí)友.肌腱粘連預(yù)防的研究進(jìn)展[J].實(shí)用手外科雜志，2016,30（1）:76-79,82.

[3]Nicholas Wilson,Hamish Laing Jones.Acute injuries to the flexor and extensor tendons of the hand.OrthopaedicⅡ:injuries to the upper limb[M].Elsevier Ltd.Surgery,2006.441-445.