易偉明

（桂林市第二人民醫(yī)院 骨科，廣西 桂林 541001）

掌指關(guān)節(jié)具有相對比較大的活動范圍，在生活中極易發(fā)生韌帶損傷，進而造成關(guān)節(jié)撕脫性骨折，且骨折塊在韌帶附著點的位置，此為關(guān)節(jié)面的關(guān)鍵組成環(huán)節(jié)[1]。選擇常規(guī)方法治療通常無法達到理想的效果，且外固定手術(shù)也不易對骨折部位進行對位，治療中還可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的缺損[2]，嚴(yán)重影響掌指關(guān)節(jié)正常功能。目前骨折內(nèi)固定多采用張力帶、螺釘?shù)?，固定并不牢固[3，4]，不利于早期鍛煉。我院對掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷并骨折患者，選擇單孔微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月-2015年5月，將我院接受治療的50例掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷并骨折患者作為研究對象。患指向尺側(cè)偏壓，存在明顯疼痛，近端指骨基底有摩擦感，應(yīng)力試驗為陽性，骨折波及至關(guān)節(jié)面。受傷至手術(shù)時間為2 h～2個月，平均6 d。依照治療方法不同分為觀察組30例和對照組20例。觀察組，男22例，女8例，年齡（28.6±5.9）歲；左手12例，右手18例；機器擠軋傷11例，跌傷7例，扭傷7例，撞擊傷5例；21例為閉合傷，9例為開放傷。對照組，男 15例，女 5例，年齡（29.5±6.7）歲，左手 9例，右手11例，機器擠軋傷7例，跌傷5例，扭傷5例，撞擊傷3例；閉合傷17例，開放傷3例。觀察組與對照組基礎(chǔ)資料差異無顯著性，P＞0.05，存在可比性。

1.2 治療方法

觀察組采用單孔微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣壓止血，取掌指關(guān)節(jié)尺背側(cè)“S”形切口，至掌指關(guān)節(jié)，逐漸向遠(yuǎn)端。在切口遠(yuǎn)側(cè)部位偏斜，暴露近節(jié)指骨側(cè)及底部。切開內(nèi)收肌腱膜，拉向掌側(cè)，暴露骨折端部位，清理骨折端，采用生理鹽水反復(fù)清洗。復(fù)位骨折塊，抵壓骨折對位，若骨折塊較大，采用克氏針臨時固定，在骨折塊中央部，放置單孔微型鋼板，采用鉆頭鉆孔測量骨折面深度，擰入螺釘，固定錨固，采用C型臂X線機透視觀察復(fù)位情況，保證關(guān)節(jié)面平整。修復(fù)關(guān)節(jié)囊，縫合損傷韌帶。術(shù)中，若掌指近節(jié)指骨基底橈側(cè)骨折，選擇掌指關(guān)節(jié)入路。骨折塊常出現(xiàn)移位情況，采用鋼板固定后修復(fù)韌帶。術(shù)后1周去除石膏固定，掌指關(guān)節(jié)主動彎曲。

對照組采用側(cè)副韌帶重建術(shù)。同樣采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取手指側(cè)方中間縱行切口，暴露并切斷支持帶，在側(cè)副韌帶橫行鉆孔，形成骨性隧道，圓針一端連接粗圓針穿過隧道，形成“8”字交叉縫合韌帶，石膏固定，2周后開始掌指關(guān)節(jié)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者的治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況進行觀察。根據(jù)Saetta療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價治療效果：掌指關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，能夠輕易打開瓶蓋為優(yōu)；關(guān)節(jié)活動受限，打開瓶蓋存在輕度不適為良；活動中度受限，無法輕易打開瓶蓋為可；治療后活動嚴(yán)重受限，癥狀沒有任何變化為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究選擇醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。選擇計量資料表示掌指彎曲程度與治療效果等數(shù)據(jù)，χ2檢驗組間對比，P＜0.05表示兩組間對比差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組掌指的自身感覺比較

結(jié)果顯示，觀察組掌指關(guān)節(jié)自身感覺正常，彎曲程度在38°～60°，平均46°；對照組自身感覺正常，彎曲程度在32°～57°，平均39°。由此可見，觀察組掌指關(guān)節(jié)彎曲程度優(yōu)于對照組，且兩組間對比差異有顯著性，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 治療效果比較

患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間超過6個月。觀察組術(shù)后切口均為Ⅰ期愈合，經(jīng)X線檢查結(jié)果顯示，骨折線消失，關(guān)節(jié)面處于平整狀態(tài)，掌指關(guān)節(jié)對合優(yōu)良，側(cè)向應(yīng)力試驗結(jié)果顯示陽性。所有患者疼痛現(xiàn)象均消失，未發(fā)生掌指關(guān)節(jié)紅腫等現(xiàn)象，掌指自身感覺正常，恢復(fù)日常生活。對照組1例出現(xiàn)疼痛，對癥治療后癥狀消失。

采用Saetta療效評定結(jié)果判斷，觀察組治療優(yōu)良率100%顯著高于對照組86.4%，P＜0.05（表1）。

表1 兩組治療效果比較（n）

3 討論

掌指關(guān)節(jié)屬于多軸關(guān)節(jié)，掌骨頭橫徑大，側(cè)副韌帶是限制關(guān)節(jié)側(cè)方移動的重要韌帶，過度屈曲易合并關(guān)節(jié)囊損傷，妨礙韌帶愈合，嚴(yán)重影響手的功能。

分析以往掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷并骨折治療，掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶骨折程度小，易出現(xiàn)誤診情況，常造成慢性疼痛。目前采用的治療方法主要為內(nèi)固定和外固定[5，6]，不少研究指出外固定方法不夠牢靠，且存在韌帶復(fù)位困難，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整情況[7]。內(nèi)固定后治療相對比較簡單，包括克氏針內(nèi)固定、張力帶內(nèi)固定等，克氏針固定不能完全控制骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)，因此固定效果不佳，而且克氏針容易出現(xiàn)松動，很難開展早期鍛煉，若采用兩枚克氏針固定，由于骨折部位骨塊小，易破裂，因此效果不佳；采用螺釘內(nèi)固定，由于尾部釘帽小，無法起到加壓效果，因此該內(nèi)固定法穩(wěn)定性不夠好[8，9]；張力帶內(nèi)固定具有對抗肌腱拉力作用，但是維持對位效果有限.這幾種方法都存在自身局限性。在本組分析中，觀察組采用單孔微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，與傳統(tǒng)側(cè)副韌帶重建術(shù)相比，觀察組平均掌指關(guān)節(jié)彎曲程度42°顯著高于對照組39°（P＜0.05），觀察組治療優(yōu)良率100%顯著高于對照組86.4%（P＜0.05）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后功能恢復(fù)

由此說明，采用單孔微型鋼板內(nèi)固定術(shù)效果更好，但也有其自身局限性，針對骨折塊較小較多者，不能順利將螺釘擰入，而且固定效果也不理想，所以，必須選擇克氏針張力帶鋼絲固定，才能獲得有效的治療效果。因此，單孔微型鋼板內(nèi)固定術(shù)更適用于掌指骨關(guān)節(jié)部位韌帶骨折而且波及關(guān)節(jié)面患者；一般關(guān)節(jié)面小于10%，或骨折移位情況小于2.0 mm者不建議采用；針對骨折塊細(xì)小，移位情況不明顯者，建議采用指骨夾板固定[10，11]。手術(shù)操作中，動作要輕柔，復(fù)位后，需要維持骨折塊對位，若骨折塊較大，建議采用克氏針做臨時固定，鉆孔要輕柔，避免使用暴力，螺釘擰入力度需適中，術(shù)中若出現(xiàn)骨折端不穩(wěn)定的問題，注意延長石膏固定時間。

[1]王紅勝，袁海平，袁勇，等.張力帶在指骨側(cè)副韌帶附著處撕脫性骨折中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2012,28（5）：317-318.

[2]陳亞偉，曹能力，劉建惠.微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療第1掌骨基底部骨折40例臨床療效分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35(2)：91-92.

[3]王加利，陳仲華，王曉輝，等.改良克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折的臨床療效[J].實用手外科雜志，2016，30(1)：48-51.

[4]Shams A,El-Sayed MMH,Elsawy M,et al.Treatment of comminuted intra-articular proximal interphalangeal joint fracture using static external fixation with or without supplementary Kirschner wires[J].European Orthopaedics&Traumatology,2014,5(4):355-361.

[5]明立功，明立山，明朝戈，等.側(cè)方微型鈦板內(nèi)固定治療近節(jié)指骨骨折[J].實用手外科雜志，2014，28(2)：154-155.

[6]Shimizu T,Omokawa S,Akahane M,et al.Predictors of the postoperative range of finger motion for comminuted periarticular metacarpal and phalangeal fractures treated with a titanium plate[J].Injury-international ournal of the Care of the Injured,2012,43(6):940-945.

[7]胡聯(lián)英，賈其余，鄭曙翹，等.中空螺釘固定加帶線鉚釘修復(fù)治療第5跖骨基底部骨折合并踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷[J].中國骨傷，2013，26（7）：608-611．

[8]Omokawa S,Fujitani R,Dohi Y,et al.Prospective Outcomes of Comminuted Periarticular Metacarpal and Phalangeal Fractures Treated Using a Titanium Plate System[J].Hand Surg,2008,33(6):857-863.

[9]夏傳昊，王斌，劉偉.AO微型鈦板內(nèi)固定治療中節(jié)指骨基底掌側(cè)骨折伴關(guān)節(jié)脫位[J].實用手外科雜志，2015，29(4)：390-391，394.

[10]王西迅，孫德弢，陳旭輝，等.單孔微型鋼板內(nèi)固定治療第1掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷伴骨折[J].中國骨傷，2015，28(3)：214-218.

[11]黃勁東.切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療掌指關(guān)節(jié)周圍部位創(chuàng)傷骨折的臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8(3)：328-329.