趙洪雙

（北京市順義區(qū)醫(yī)院 骨科，北京 101300）

強直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)是一種主要累及中軸骨骼、周圍關(guān)節(jié)和非骨性結(jié)構(gòu)的慢性炎癥性疾病，是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病中最常見的一種[1，2]。強直性脊柱炎多發(fā)病于男性青壯年，30%以上侵及外周關(guān)節(jié)，50%累及髖關(guān)節(jié)[3]。隨著病程的進展，患者逐漸出現(xiàn)胸椎后凸增大及腰椎前凸減少，可誘發(fā)軀干塌陷和屈曲攣縮畸形，造成嚴重的預(yù)后不良[4，5]。骨盆傾斜角的增幅反映了骨盆后傾代償作用的程度，強直性脊柱炎可致骨盆傾斜角較正常人增大，骨盆平面失平衡[6，7]。通過單節(jié)段或雙節(jié)段的經(jīng)椎弓根椎體間截骨術(shù)可重建患者矢狀面平衡并改善其平視狀態(tài)，但對患者的機體損害較大，不利于骨盆平面重建[8]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Arthroplasty，THA)可有效緩解髖痛癥狀，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，重建髖關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)[9，10]。但是強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累的患者何時手術(shù)目前還沒有明確的指征，本文探討了不同時機的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強直性脊柱炎對骨盆傾斜角的影響，希望為合理選擇手術(shù)時機提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，選擇2011年12月-2015年6月在我院擇期診治的強直性脊柱炎患者52例。納入標準：年齡18～60歲，符合強直性脊柱炎診斷標準，病變累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，X線片示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)有骨小梁通過，CT示髖關(guān)節(jié)部分或全部有骨小梁通過，步態(tài)僵硬和屈曲畸形。具有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療指征，患者對治療及試驗方案知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：臨床資料不完整者；有嚴重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者；既往有脊柱、關(guān)節(jié)手術(shù)史或腫瘤史；妊娠與哺乳期婦女。根據(jù)治療時機的不同分為觀察組與對照組各26例，兩組的性別、年齡、發(fā)病位置、影像學分級、屈曲強直角度等一般資料對比無明顯差異(P＞0.05)（表1）。

1.2 治療方法

觀察組：強直性脊柱炎確診后1個月進行手術(shù)；對照組：強直性脊柱炎確診后3個月進行手術(shù)。

兩組均給予全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由同一位高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)生主持下施行。均采用全麻，經(jīng)口或鼻腔插管，采用后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下脂肪和闊筋膜張肌，切斷外旋肌群及關(guān)節(jié)囊，鈍性分離臀大肌，注意坐骨神經(jīng)的保護。在股骨小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處進行股骨頸截骨，徹底松解前方關(guān)節(jié)囊，充分暴露髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)。再行股骨端開口，用髓腔銼將髓腔銼至合適大小，安裝股骨假體柄。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，生理鹽水沖洗傷口，放置引流管后逐層縫合傷口。術(shù)后行皮膚牽引保持下肢外展中立位，術(shù)后24 h拔除引流管，24 h內(nèi)即開始皮下注射低分子肝素，靜脈應(yīng)用抗生素5 d左右，循序漸進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

⑴骨盆傾斜角測定：所有患者在術(shù)前與術(shù)后3個月進行站立位全脊柱正、側(cè)位X線片，骨盆傾斜角(pelvic tilting，PT)為經(jīng)過S1上緣中點與雙側(cè)股骨頭中心連線中點的直線與鉛垂線的夾角。⑵髖關(guān)節(jié)Harris評分：所有患者在術(shù)后3個月根據(jù)Harris評分系統(tǒng)進行主、客觀指標的評價，包括關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)疼痛及整體功能等，總分為100分，分數(shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。⑶并發(fā)癥：觀察與記錄兩組術(shù)后3個月發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括腦脊液漏、髖臼松動、股骨柄松動、切口感染等。其中髖臼松動標準為髖臼完全性的分界、遷移大于5.0 mm；股骨柄松動標準：假體下沉大于2.0 mm，骨水泥分界，股骨柄與骨水泥的分離。⑷生活質(zhì)量評估：所有患者在術(shù)后3個月采用SF-36調(diào)查表進行調(diào)查，計算各維度百分制評分，包括生理功能、生理職能、情感職能、活力、精神健康、軀體疼痛、總體健康、社會功能等多個維度，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

表1 兩組一般資料對比（例）

1.4 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS 14.00軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，對比采用配對t檢驗或樣本t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，對比采用卡方分析，P＜O.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 骨盆傾斜角變化對比

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；兩組術(shù)后的骨盆傾斜角分別為（22.54±3.19）°和（26.39±2.89）°，均明顯低于術(shù)前的（33.78±3.19）°和（33.02±2.84）°(P＜0.05)，觀察組也明顯少于對照組(P＜0.05)（表2）。

表2 兩組手術(shù)前后骨盆傾斜角變化對比(°,±s)

表2 兩組手術(shù)前后骨盆傾斜角變化對比(°,±s)

組別 例數(shù)(n) 術(shù)前 術(shù)后 t P觀察組 26 33.78±3.19 22.54±3.19 11.894 ＜0.05對照組 26 33.02±2.84 26.39±2.89 7.921 ＜0.05 t 0.294 4.329 P＞0.05 ＜0.05

2.2 髖關(guān)節(jié)Harris評分對比

經(jīng)過評定，兩組術(shù)后的髖關(guān)節(jié)Harris評分分別為（92.19±3.19）分和（86.29±3.10）分，觀察組明顯高于對照組(t＝3.852，P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥對比

經(jīng)過觀察，觀察組術(shù)后腦脊液漏、髖臼松動、股骨柄松動、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組(P＜0.05)（表 3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n，%)

2.4 生活質(zhì)量評分對比

經(jīng)過評定，觀察組術(shù)后的生理功能、生理職能、情感職能、活力、精神健康、軀體疼痛、總體健康、社會功能等評分明顯高于對照組(P＜0.05)（表4）。

3 討論

強直性脊柱炎是致殘率很高的慢性全身性炎性疾病，其中髖關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率比較高，且雙側(cè)受累多見[11]。隨著病情的進展，可導致患者站立、行走、平視、平躺困難，晚期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，導致患者的生活質(zhì)量明顯下降。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以重建髖關(guān)節(jié)，是目前改善髖關(guān)節(jié)功能最有效的治療方法之一。隨著手術(shù)水平的不斷提高，越來越多的強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累的患者接受了人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[12]。

骨盆平衡是人體軀體平衡系統(tǒng)的主要體系之一，常關(guān)注的骨盆矢狀面參數(shù)主要為解剖學參數(shù)與姿勢相關(guān)性參數(shù)。骨盆傾斜角主要用來描述骨盆的空間方位、受體位和姿勢的影響，反映了骨盆后傾代償作用的程度，強直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)患者的骨盆傾斜角常較正常人增大[13，14]。在手術(shù)時機的選擇中，由于本研究的強直性脊柱炎患者年紀較輕，對人工關(guān)節(jié)的功能要求較高，易導致假體正確放置困難，需要進行早期手術(shù)[15]。有研究也表明推遲施行手術(shù)的時間，髖關(guān)節(jié)長期處于非功能位，增加了日后手術(shù)的難度，也不利于術(shù)后恢復(fù)[16]。本研究顯示所有患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中嚴重并發(fā)癥發(fā)生；觀察組與對照組術(shù)后的骨盆傾斜角分別為(22.54±3.19）°和（26.39±2.89）°，均明顯低于術(shù)前的（33.78±3.19）°和（33.02±2.84）°(P＜0.05)，觀察組也明顯少于對照組(P＜0.05)；觀察組與對照組術(shù)后的髖關(guān)節(jié)Harris評分分別為（92.19±3.19）分和（86.29±3.10）分，觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)，表明早期手術(shù)能促進骨盆傾斜角恢復(fù)正常，改善髖關(guān)節(jié)功能。同時也有研究建議不宜將施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的年齡降得過低，以免患者多次接受手術(shù)。

強直性脊柱炎致髖關(guān)節(jié)受累患者初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥比較多[17]。特別是晚期強直性脊柱炎患者可合并嚴重僵硬性胸腰椎后凸畸形，發(fā)生嚴重矢狀面失平衡，導致其腰背部疼痛[18]。本研究顯示觀察組術(shù)后腦脊液漏、髖臼松動、股骨柄松動、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組(P＜0.05)。主要在于早期進行手術(shù)治療的患者病情較為穩(wěn)定，術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)并發(fā)癥的機會減少。不過隨著假體設(shè)計及質(zhì)量的日趨成熟，手術(shù)技術(shù)的不斷改進與完善，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥將明顯減少[19，20]。同時本研究也顯示觀察組術(shù)后的生理功能、生理職能、情感職能、活力、精神健康、軀體疼痛、總體健康、社會功能等評分明顯高于對照組(P＜0.05)，說明早期人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯改善患者的生活質(zhì)量。不過本研究病例數(shù)相對較少，在未來的研究中我們將進一步積累病例，從而進行深一步的機制分析。

表4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分對比(分，±s)

表4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分對比(分，±s)

組別 例數(shù)(n) 生理功能 生理職能 情感職能 活力 精神健康 軀體疼痛 總體健康 社會功能觀察組 26 35.32±5.39 50.00±6.19 42.84±6.98 48.87±8.14 42.48±7.81 46.30±8.04 38.76±6.98 45.51±8.14對照組 26 24.28±4.29 28.87±5.39 30.81±6.42 34.87±5.10 28.56±4.72 29.87±9.81 22.82±7.14 30.22±8.72 t 8.681 5.553 4.289 8.014 7.024 7.482 3.232 10.422 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

總之，早期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為治療強直性脊柱炎一種有效的方法，能有效縮小骨盆傾斜角，提高髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量。

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