徐萍++吳明華+曹盼盼++劉愛娟++姚蓓蓓

[摘要] 目的 研究急性腦梗死后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素、預(yù)后以及防治措施，為臨床預(yù)防與控制提供參考。 方法 采用病例對(duì)照研究方法，收集2015年1月～2016年1月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院腦病中心病房496例急性腦梗死患者的臨床資料，分析可能影響患者并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，并分析肺部感染對(duì)患者預(yù)后的影響。 結(jié)果 本研究中急性腦梗死并發(fā)肺部感染率為13.9%。單因素分析結(jié)果示，感染組與非感染組比較，年齡、住院時(shí)間、吸煙史、意識(shí)障礙、球麻痹、梗死部位、侵入性操作、慢性肺病、心臟病病史、高血脂、腦卒中史、癲癇、癌癥、低蛋白血癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、住院時(shí)間、吸煙史、意識(shí)障礙、球麻痹、大面積梗死、慢性肺病、癌癥是并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 急性腦梗死并發(fā)肺部感染將導(dǎo)致臨床癥狀加重、住院時(shí)間延長、病死率增加，應(yīng)提高對(duì)并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素的認(rèn)知與重視程度，加強(qiáng)危險(xiǎn)因素控制，早期合理有效運(yùn)用抗生素，發(fā)揮中醫(yī)藥在耐藥細(xì)菌性肺部感染的優(yōu)勢，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 急性腦梗死；肺部感染；危險(xiǎn)因素；預(yù)后；防治措施

[中圖分類號(hào)] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（a）-0050-04

Clinical analysis of acute cerebral infarction complicated with pulmonary infection

XU Ping1 WU Minghua2▲ CAO Panpan1 LIU Aijuan1 YAO Beibei1

1.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China； 2.Encephalopathy Center， Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Objective To study the risk factors， prognosis and prevention measures of acute cerebral infarction （ACI） complicated with pulmonary infection， in order to provid related reference for clinical prevention and control. Methods The case-control research method was used. The medical data of total 496 ACI patients were selected into the research in Encephalopathy Center， Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from January 2015 to January 2016. The risk factors of acute cerebral infarction complicated with pulmonary infection were analzyed. The influence of pulmonary infection on the prognosis was also analyzed. Results The incidence of pulmonary infection in ACI patients was 13.9%. Single factor analysis had showed that there were statistically differences in age， hospital stay， smoking history， consciousness disorder， bulbar paralysis， infarct location， invasive operation， chronic lung disease， heart disease history， hyperlipidemia， stroke history， epilepsy， cancer， and hypoproteinemia between the infection group and the non-infection group （P < 0.05）. Moreover， Logistic regression analysis revealed that there were independent risk factors of pulmonary infection such as the advanced age， hospital stay， smoking history， consciousness disorder， bulbar paralysis， massive infarction， chronic lung disease and cancer （P < 0.05）. Conclusion The occurrence of complicated pulmonary infection will aggravate the clinical symptoms， lengthen the hospital stay， and increase the mortality. The prevention measures should be taken as the improvement of awareness and focus on the risk factors of complicated pulmonary infection， strengthening control of risk factors， and reasonable and effective use of antibiotics in the early stage. Meanwhile， the prognosis improvement is benefited by making use of the advantages of traditional Chinese medicine in the treatment of drug-resistant bacterial lung infection.

[Key words] Acute cerebral infarction； Pulmonary infection； Risk factors； Prognosis； Prevention measures

急性腦梗死是比較常見的腦血管病，而肺部感染是其最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～21%[1]。有研究指出，肺部感染是腦卒中患者轉(zhuǎn)歸和死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[2]，并發(fā)肺部感染后患者神經(jīng)功能損害明顯加重，病死率也增加，直接影響到患者的近期預(yù)后[3-4]。為了進(jìn)一步探討急性腦梗死并發(fā)肺部感染的影響因素、病原菌分布、抗生素使用情況和其對(duì)預(yù)后影響，有效防治肺部感染，本研究對(duì)496例急性腦梗死患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2016年1月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院腦病中心病房收治的496例急性腦梗死患者，其中，男328例，女168例；年齡32～97歲，平均（67.7±11.9）歲。根據(jù)是否并發(fā)肺部感染，分為感染組和非感染組。感染組69例，男44例，女25例；年齡38～93歲，平均（75±10）歲。非感染組427例，男284例，女143例；年齡32～97歲，平均（66.5±11.8）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性腦梗死依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)過頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。院內(nèi)肺部感染診斷按1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南》[6]。

1.3 方法

收集496例急性腦梗死患者的臨床資料，對(duì)比分析兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)。①可能的影響因素：年齡、性別、患病季節(jié)、住院時(shí)間、吸煙史、意識(shí)障礙、球麻痹；基礎(chǔ)疾病包括慢性肺病、糖尿病、高血壓、心臟病、高脂血癥、腦卒中史、癲癇、帕金森、癡呆、癌癥、慢性腎功能不全、低蛋白血癥等；侵入性操作包括氣管插管或氣管切開、留置胃管、留置尿管、CVC或PICC置管等。②痰培養(yǎng)標(biāo)本，病原菌的分布特點(diǎn)及藥敏結(jié)果。③預(yù)后情況：出院時(shí)記錄患者總住院時(shí)間和死亡情況，計(jì)算病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死并發(fā)肺部感染情況

本研究中496例急性腦梗死患者發(fā)生肺部感染69例，發(fā)病率為13.9%。

2.2 急性腦梗死并發(fā)肺部感染影響因素分析

感染組和非感染組年齡、住院時(shí)間、吸煙史、意識(shí)障礙、球麻痹、梗死部位、侵入性操作、慢性肺病、心臟病病史、高血脂、腦卒中史、癲癇、癌癥、低蛋白血癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、住院時(shí)間、吸煙史、意識(shí)障礙、球麻痹、慢性肺病、癌癥病史、大面積梗死是急性腦梗死并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。

2.3 預(yù)后情況

感染組住院時(shí)間為（26.38±24.12）d，長于非感染組[（16.31±6.72）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。感染組病死率為7.24%（5/69），高于非感染組[0.23%（1/427）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4 病原菌的分布特點(diǎn)

69例感染者留取標(biāo)本且培養(yǎng)陽性者21例，大多為兩種及以上病原菌，以肺炎克雷伯菌聯(lián)合其他病原菌為主，后者又以銅綠假單胞菌多見，且多為條件致病菌。共檢出細(xì)菌8種，真菌3種。以革蘭陰性桿菌最多，為15例，其中，肺炎克雷伯菌5例，鮑曼不動(dòng)桿菌3例，銅綠假單胞菌2例，嗜麥芽窄食單胞菌2例，大腸埃希菌2例，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌1例。革蘭陽性球菌3例，其中，金黃色葡萄球菌2例，屎腸球菌1例。真菌10例，其中，白色假絲酵母菌8例，熱帶假絲酵母菌4例，黏質(zhì)沙雷菌1例。

3 討論

3.1 急性腦梗死并發(fā)肺部感染發(fā)病率分析

本研究中急性腦梗死并發(fā)肺部感染發(fā)病率（13.9%）高于Tong等[7]報(bào)道的2.9%，考慮可能與樣本量或入選標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

3.2 急性腦梗死并發(fā)肺部感染影響因素分析

本研究Logistic回歸分析提示，高齡、住院時(shí)間、吸煙史、意識(shí)障礙、球麻痹、大面積梗死、慢性肺病、癌癥是急性腦梗死并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。①年齡：本研究中隨著患者年齡增長，并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。屈新華等[8]報(bào)道，年齡>65歲患者急性腦梗死并發(fā)肺部感染占80.0%，提示高齡可能是并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。②住院時(shí)間：急性腦梗死患者大多長期臥床，肺循環(huán)血液量變多，導(dǎo)致肺淤血及肺微循環(huán)障礙是并發(fā)肺部感染的病理生理基礎(chǔ)。長期臥床也會(huì)導(dǎo)致胃食管松弛從而并發(fā)肺部感染。③吸煙史：長年大量吸煙可引發(fā)支氣管黏膜水腫、纖維性變，致支氣管黏膜清除能力減低，分泌物增多，容易導(dǎo)致肺部感染。④意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡或者昏迷的患者咳嗽、吞咽反射會(huì)減弱或消失，呼吸道內(nèi)有害物質(zhì)不能被及時(shí)有效清除。⑤球麻痹：球麻痹常出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀，致食物殘留口腔，或嗆咳引起誤吸而出現(xiàn)吸入性肺炎。⑥大面積腦梗死：大面積腦梗死者顱內(nèi)壓通常增高，胃腸蠕動(dòng)減弱，胃內(nèi)容物易反流入氣管繼發(fā)感染，而脫水劑的使用使痰液濃稠，阻礙痰液排出。⑦慢性肺?。郝苑尾』颊呒韧呀?jīng)存在呼吸道纖毛功能減退、小氣道阻塞、支氣管吞噬細(xì)胞功能減退等病理改變[9]，這些黏膜炎性變化使得黏液分泌增加而又無力咳出，常易導(dǎo)致肺部嚴(yán)重感染。回顧性調(diào)查分析也發(fā)現(xiàn)，慢性肺病是急性腦梗死患者肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。⑧癌癥：癌癥患者常采用放、化療為主的綜合性治療，打破了機(jī)體的各種生理屏障，加上晚期患者自身免疫力較差，內(nèi)、外源微生物乘虛而入，易合并肺部感染。

3.3 病原菌特點(diǎn)

本研究中急性腦梗死并發(fā)肺部感染的主要病原菌為革蘭陰性菌，與周立峰等[12]研究結(jié)果一致。有研究表明，高血糖為大腸埃希菌、肺炎球菌等細(xì)菌的生長繁殖提供有利環(huán)境，是發(fā)生感染的重要因素之一[13]。吸痰和鼻飼等侵襲性操作又不能避免地將鼻腔和口腔的病原菌直接帶到氣管內(nèi)，增加了金黃色葡萄球菌肺炎的機(jī)會(huì)[13]。

3.4 抗生素使用

治療過程中根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，一般需5 d時(shí)間，易耽誤治療，故及時(shí)選取敏感、廣譜、安全有效的抗生素對(duì)早期治療是非常必要的[14]。陳娟娟[15]選取80例急性腦梗死并發(fā)肺部感染患者進(jìn)行臨床對(duì)照研究，分為阿奇霉素和頭孢曲松組、哌拉西林他唑巴坦組，發(fā)現(xiàn)后者療效更顯著。

3.5 中醫(yī)藥治療

耐藥菌性肺部感染屬于中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”范疇，抗生素治療面臨耐藥病原微生物的困擾。蘆曉帆等[16]提出細(xì)菌性肺炎的最重要的病因是痰，病機(jī)是痰瘀互阻。這與急性腦梗死本身的中醫(yī)病因病機(jī)基本一致。有研究者認(rèn)為痰瘀是中風(fēng)邪實(shí)的主要方面，可貫穿該病全過程[17-18]。在中藥抑制耐藥菌上，蘆曉帆等[16]提出耐藥菌和敏感菌能夠被中藥復(fù)方、多種單味中藥和中藥單體很好抑制。

中藥湯劑可隨辨證分型化裁加減。中醫(yī)藥的現(xiàn)代化使血必凈、痰熱清、醒腦靜等中藥注射液得到了研發(fā)及廣泛運(yùn)用，在臨床試驗(yàn)中效果明顯[19-26]。同時(shí)，通過直腸給藥方式以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，也在臨床上取得了很好的療效。

3.6 小結(jié)

綜上所述，肺部感染在急性腦梗死后的發(fā)生率較高，受年齡、住院時(shí)間、吸煙史、意識(shí)障礙、球麻痹、癌癥、大面積梗死、侵入性操作等因素的影響，應(yīng)采取綜合措施積極防治。但本研究為回顧性分析，對(duì)所有因素的判定僅局限于病歷的查閱，并未涉及所有可能影響因素，且屬于單中心、小樣本量研究，研究結(jié)果可能存在偏倚。故仍需加大樣本量和進(jìn)行多中心的前瞻性研究來證實(shí)本研究的結(jié)論，為臨床提供更為可靠的證據(jù)。

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（收稿日期：2017-01-05 本文編輯：程 銘）