趙宙 王偉 曾小軍

·論著·

樞椎椎弓根釘板結(jié)合對(duì)側(cè)椎板釘棒固定在寰樞椎及枕頸固定中的應(yīng)用

趙宙 王偉 曾小軍

目的 探討后路單側(cè)樞椎椎弓根釘板系統(tǒng)結(jié)合對(duì)側(cè)樞椎椎板釘棒系統(tǒng)在寰樞關(guān)節(jié)及枕頸固定中的臨床療效。方法 后路單側(cè)椎弓根釘板系統(tǒng)結(jié)合對(duì)側(cè)樞椎椎板釘棒系統(tǒng)寰樞椎固定及枕頸固定 11例，新鮮Ⅱ型齒突骨折5例，陳舊性齒突骨折3例，寰椎枕骨化畸形2例，寰樞椎不穩(wěn)1例。單側(cè)椎弓根發(fā)育狹小者6例，單側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢型2例，一側(cè)椎動(dòng)脈高跨2例，寰椎枕骨化畸形寰樞關(guān)節(jié)脫位行釘板系統(tǒng)固定失效后再次手術(shù)1例。寰樞椎固定9例，枕頸固定2例，1例難復(fù)型寰樞關(guān)節(jié)脫位行經(jīng)口咽前路松解+后路復(fù)位內(nèi)固定融合術(shù)，術(shù)后內(nèi)固定失效行翻修手術(shù)。全部患者行后路寰樞或枕頸固定植骨融合術(shù)。比較術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分變化，術(shù)后隨訪X線片及CT，觀察寰樞椎復(fù)位及融合情況。結(jié)果 所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～32個(gè)月，平均16個(gè)月。全組患者無一例發(fā)生脊髓或椎動(dòng)脈損傷，寰樞椎得到解剖復(fù)位，臨床癥狀得到不同程度改善。術(shù)后JOA評(píng)分13～16分，平均14.9分，術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分改善率為76%～92%，平均83%，術(shù)后半年復(fù)查CT 顯示均獲得骨性融合，未見寰樞椎失穩(wěn)或復(fù)位丟失征象，固定螺釘位置良好。結(jié)論 單側(cè)樞椎椎弓根釘板系統(tǒng)結(jié)合對(duì)側(cè)樞椎椎板釘棒系統(tǒng)行寰樞關(guān)節(jié)及枕頸固定臨床療效可靠，但缺少臨床對(duì)比研究。

寰椎； 樞椎； 脫位； 椎弓根釘板系統(tǒng)； 樞椎椎板螺釘； 復(fù)位

隨著人們對(duì)上頸椎解剖和生物力學(xué)研究的深入，上頸椎損傷的診治技術(shù)取得了很大進(jìn)步。后路椎弓根螺釘固定術(shù)逐漸被臨床醫(yī)師接受，但是寰樞椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)要求高，易損傷椎動(dòng)脈及脊髓。由于受樞椎椎弓根以及椎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)變異的影響，部分患者難以置入椎弓根螺釘[1]。Wright[2]發(fā)明的樞椎椎板螺釘技術(shù)可避免椎動(dòng)脈及脊髓損傷，因此，雙側(cè)樞椎椎板螺釘固定逐漸成為手術(shù)的另外一種選擇[3]。單側(cè)椎弓根螺釘結(jié)合對(duì)側(cè)椎板螺釘固定成為后路寰樞椎固定的一種選擇組合。2007年1月～2014年10月我院共實(shí)施以單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對(duì)側(cè)椎板螺釘固定，同時(shí)輔以釘板技術(shù)復(fù)位固定治療寰樞關(guān)節(jié)骨折脫位(不穩(wěn))患者11例，效果良好?，F(xiàn)總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

本組11例，男9例，女2例；年齡21～72 歲，平均年齡52歲；新鮮Ⅱ型齒突骨折5例，陳舊性齒突骨折3例，寰椎枕骨化畸形2例，寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn) 1例。單側(cè)椎弓根發(fā)育狹小6例，單側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢型2例，一側(cè)椎動(dòng)脈高跨2例，寰椎枕骨化畸形寰樞關(guān)節(jié)脫位行前路松解后路釘板系統(tǒng)固定失效后翻修手術(shù)1例，術(shù)中對(duì)側(cè)樞椎椎弓根固定失敗改行樞椎椎板螺釘固定。其中8 例合并有脊髓功能障礙。術(shù)前所有患者均存在不同程度的頸部疼痛；行頸椎張口位、側(cè)位X線檢查；對(duì)于懷疑寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者行頸椎動(dòng)力位X線檢查；行加密CT平掃并三維重建以及椎動(dòng)脈CTA檢查，評(píng)估椎弓根發(fā)育情況及椎動(dòng)脈情況，MRI檢查評(píng)估脊髓形態(tài)及脊髓損傷情況，有神經(jīng)癥狀者根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)17分法進(jìn)行評(píng)分，術(shù)前5～12分，平均8.2分。

二、方法

1.手術(shù)方法：本組應(yīng)用單側(cè)樞椎椎弓根釘枕頸固定板(C2PSP)結(jié)合對(duì)側(cè)樞椎椎板釘及枕頸固定棒(C2LSR)的枕頸固定2例，均為寰椎枕化畸形，其中1例難復(fù)型病例行經(jīng)口咽前路松解+后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后內(nèi)固定失效，復(fù)位丟失，行翻修手術(shù)。后路寰樞椎單側(cè)椎弓根釘板(C2PSP)結(jié)合對(duì)側(cè)樞椎椎板釘棒(C2LSR)的寰樞椎固定9例。本組全部患者經(jīng)鼻清醒插管全麻、俯臥位頸椎中立位，顱骨牽引(6～10 kg)下，透視了解寰樞椎復(fù)位情況，如果在加重牽引(6～10 kg，最大牽引重量不大于患者體重的1/10)，寰樞關(guān)節(jié)仍然不能復(fù)位者，需做前路經(jīng)口咽松解[4]。牽引復(fù)位滿意后，維持牽引復(fù)位體位，常規(guī)消毒鋪巾。(1)寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位固定術(shù)(9例)：做頸后正中切口，顯露寰椎后弓及樞椎側(cè)塊外側(cè)緣，確定寰椎椎弓根入釘點(diǎn)及方向，置入直徑為3.5 mm，長度為24～28 mm的螺釘。根據(jù)術(shù)前檢查選擇在椎動(dòng)脈劣勢側(cè)置入直徑為3.5 mm，長度為26～30 mm的螺釘，上述過程需多次C臂機(jī)透視監(jiān)測；選用合適長度的鈦板預(yù)彎，依據(jù)需復(fù)位的距離預(yù)留鋼板與寰椎螺釘?shù)母叨炔?，通過安裝擰緊螺母提拉復(fù)位脫位的寰椎椎體。透視見復(fù)位滿意后，于樞椎采用Wright[2]的樞椎椎板螺釘固定技術(shù)，從對(duì)側(cè)C2棘突和椎板的交界處進(jìn)針，置入長22～30 mm直徑3.5 mm的萬向樞椎椎板螺釘，并以鈦棒與寰椎椎弓根釘固定。進(jìn)一步使寰樞關(guān)節(jié)在解剖復(fù)位的情況下穩(wěn)定。于寰椎后弓、樞椎椎板和樞椎棘突的上緣去皮質(zhì)化，以自體髂骨松質(zhì)骨制備成顆粒骨植于寰樞椎間植骨床。放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉傷口。(2)枕頸復(fù)位固定術(shù)(2例)：枕頸部正中縱切口，顯露枕骨鱗部、樞椎椎弓及枕大孔后緣。按與寰樞側(cè)塊釘板固定術(shù)相同的方法安置樞椎椎弓根螺釘。選長度合適的枕頸固定板彎成一定的曲度，將尾端的橢圓形孔套入椎弓根釘末端的螺桿，將固定板弧形的頭端用3枚短螺釘固定于枕骨鱗部。將螺母旋入椎弓根釘末端螺桿，在旋緊螺母的過程中利用固定板的預(yù)彎曲度，使枕骨連同寰椎向后上方移位，使寰樞關(guān)節(jié)充分復(fù)位，復(fù)位滿意后，同上法置入對(duì)側(cè)椎板釘，固定滿意后同上法植骨于枕骨鱗部與樞椎后弓間。放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉傷口。

2.術(shù)后處理：術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)根據(jù)引流情況拔除傷口內(nèi)放置的負(fù)壓引流管；術(shù)后第2天即可下床活動(dòng)，頸圍或支具保護(hù)3個(gè)月。

結(jié) 果

所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～32個(gè)月，平均16個(gè)月。全組患者無一例發(fā)生脊髓或椎動(dòng)脈損傷，寰樞椎脫位得到解剖復(fù)位，臨床癥狀得到不同程度改善。有脊髓受壓的患者術(shù)后JOA評(píng)分13～16分，平均14.9分，術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分改善率為76.0%～92.0%，平均83.0%，術(shù)后半年復(fù)查CT 顯示均獲得骨性融合，未見寰樞椎失穩(wěn)或復(fù)位丟失征象，固定螺釘位置良好。典型患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)見圖1～圖5。

典型病例 患者，女，53歲。因“雙下肢無力2年加重1月”入院。雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，巴氏征陽性，膝反射、踝反射亢進(jìn)，JOA評(píng)分15分；頸椎CT及MRI檢查示寰樞關(guān)節(jié)脫位，寰椎枕化畸形，頸脊髓損傷。行前路口咽松解+后路釘板系統(tǒng)復(fù)位固定，術(shù)中術(shù)中C臂透視復(fù)位滿意，術(shù)后1周復(fù)查X線示復(fù)位丟失。再次手術(shù)，術(shù)中樞椎左側(cè)椎弓根螺釘置入失敗，于是行椎板釘棒固定，術(shù)后X線示復(fù)位滿意，行頭頸胸支具固定3個(gè)月，半年后復(fù)查患者下肢肌力恢復(fù)正常，JOA評(píng)分17分，1年后X線示寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，植骨已融合。

圖1 寰樞關(guān)節(jié)難復(fù)性脫位，寰椎枕化畸形 圖2 行口咽松解+后路釘板系統(tǒng)復(fù)位固定，術(shù)中C臂機(jī)透視復(fù)位滿意。圖3 術(shù)后1周復(fù)查X線示復(fù)位丟失 圖4 后路行翻修手術(shù)樞椎椎弓根釘板結(jié)合對(duì)側(cè)椎板釘棒固定，術(shù)后X線示復(fù)位滿意 圖5 術(shù)后1年X線示寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，植骨已融合

討 論

寰樞椎椎弓根螺釘固定技術(shù)是目前寰樞椎固定較好的手術(shù)方式，其具有可靠的穩(wěn)定性，較高的融合率，但由于樞椎椎弓根的大小、角度，橫突孔的位置以及椎動(dòng)脈的單側(cè)肥大等因素，使置入樞椎椎弓根螺釘具有一定的技術(shù)難度，同時(shí)部分患者由于椎弓根狹小難以置入椎弓根螺釘[5]。尸體研究顯示40%的橫突孔明顯浸入椎體，椎弓根螺釘技術(shù)也存在較高的損傷椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[6]。作為一種替代選擇，Wright[2]發(fā)明了樞椎椎板螺釘技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，避免了椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]。椎動(dòng)脈損傷可導(dǎo)致患者術(shù)中或者圍手術(shù)期死亡，研究表明超過50%的人群存在椎動(dòng)脈優(yōu)勢側(cè)[7]，單側(cè)椎動(dòng)脈明顯優(yōu)勢時(shí)，死亡的可能性更大。因此，在椎動(dòng)脈優(yōu)勢側(cè)行椎板螺釘固定是單側(cè)椎動(dòng)脈明顯優(yōu)勢時(shí)寰樞關(guān)節(jié)固定的較理想選擇[8]。在本組病例中有2例椎動(dòng)脈單側(cè)優(yōu)勢型，我們選擇了對(duì)側(cè)椎弓根螺釘固定。生物力學(xué)研究認(rèn)為，在寰樞關(guān)節(jié)固定中樞椎椎板螺釘與椎椎弓根螺釘固定及關(guān)節(jié)突螺釘固定具有同樣的穩(wěn)定性。也有臨床報(bào)道顯示，雙側(cè)椎板螺釘固定也具有較好的固定強(qiáng)度和融合率，但缺少臨床比較研究。在本組病例均行對(duì)側(cè)椎板螺釘固定，臨床結(jié)果滿意，無螺釘松動(dòng)及內(nèi)固定失效病例。

在本組病例中由于椎板螺釘不能使用釘板系統(tǒng)，因此均使用釘棒系統(tǒng)固定。與釘棒系統(tǒng)比較，椎弓根釘板內(nèi)固定系統(tǒng)的剛性大、穩(wěn)定性好，有較強(qiáng)的復(fù)位能力。寰樞椎椎弓根螺釘(或枕骨螺釘)完成后，選用合適鈦板預(yù)彎適應(yīng)螺釘角度，通過控制螺釘截面和鋼板的高度差和提拉螺釘方向，利用作用于椎弓根螺釘?shù)臋C(jī)械提拉力量可以達(dá)到對(duì)寰椎的提拉復(fù)位作用，這種優(yōu)勢﹙鋼板不會(huì)左右旋轉(zhuǎn)﹚是其他內(nèi)固定系統(tǒng)所不具備的。王超等[9]認(rèn)為，在樞椎椎弓根發(fā)育比較正常的一側(cè)安置椎弓根螺釘連接固定板，使用釘板裝置使寰樞關(guān)節(jié)的充分復(fù)位后，對(duì)側(cè)如不能應(yīng)用椎弓根釘，則可用樞椎椎板螺釘固定連接固定棒加固。本組病例大部分寰樞椎脫位都可以通過全麻下大重量牽引結(jié)合單側(cè)釘板系統(tǒng)復(fù)位，單側(cè)釘板的復(fù)位力量足夠。此外，在安置寰樞椎螺釘時(shí)要注意盡量使兩者之內(nèi)傾角相一致，以防止鋼板固定后寰椎旋轉(zhuǎn)。我們采用后路椎弓根釘板系統(tǒng)結(jié)合對(duì)側(cè)樞椎椎板釘系統(tǒng)復(fù)位固定寰樞關(guān)節(jié)，能夠有效復(fù)位固定寰樞關(guān)節(jié)，同時(shí)減少了損傷椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，在單側(cè)椎弓根發(fā)育狹小，椎動(dòng)脈高跨，單側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢時(shí)是一種較好的手術(shù)替代。但該術(shù)式是否能夠應(yīng)用于所有病例，以降低寰樞關(guān)節(jié)固定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步的臨床對(duì)比研究。

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(本文編輯：徐文聃)

Clinical application of unilateral C2 pedicle screw-plate combined with contralateral C2 laminar screw-rod for atlanto-axial joint and occipital cervical fixation

ZHAOZhou，WANGWei，ZENGXiaojun.

(DepartmentofSpinalSurgery，RenminHospital，AffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine，Hubei442000，China)

Objective To discuss the clinical effect and safety of the unilateral C2 pedicle screw-plate(C2PSP) combined with contralateral C2 laminar screw-rod(C2LSR) for atlanto-axial joint and occipital cervical fixation.Methods 11 patients were treated by internal fixation with pedicle screw plate system combined with contralateral C2 laminar screw rod system.The cause of atlantoaxial instability was fresh type Ⅱ odontoid fracture in 5 patients，old odontoid fracture in 3 patients，occipitalization malformation in 2 patients，atlantoaxial instability in 2 patients.6 patients had small pedicle of the vertebral arch，2 patients had a high-riding vertebral artery(VA)，2 patients had an asymmetrical VA，1 patient

a revision operation.9 patients performed C1-2 fixation，2 patients performed occipito-cervical fixation.1 patient of irreducible atlantoaxial dislocation also performed anterior atlantoaxial joint release before posterior Fixation.All patients performed bone grafting to achieve a further occipito-cervical fusion or atlantoaxial fusion.Before and after the operation，the neurologic function was scored according JOA scale.The X-ray and CT-scan also performed at regular intervals to evaluate cervical alignment and the fusion.Results All cases were complete reposition without vertebral artery，spinal cord or never root injuried．All patients were followed up for 6-32 months ﹙mean 16 months﹚，clinical symptom were improved visibly.The mean postoperative JOA scores was 14.9(13-16).The postoperative JOA score improvement rate was 76%-92%，and its mean value was 83%.All patients achieved bone fusion approved by CT scan after six months of operation.The reduction maintained well and the internal fixation was well positioned.Conclusion It will be an effective and safe way to achieve atlantoaxial fusion by posterior unilateral C2 pedicle screwing combined with contralateral C2 laminar screwing，but this study had not including clinical comparative study.

atlas； axis； dislocations； pedicle screw plate system； C2 laminar screwing； restoration

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.021

442000，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院脊柱外科

王偉，Email：yymcdoctor@163.com

2016-10-15)