周宗進(jìn) 吳安定 金朝霞 陳杏梅 方麗萍 馮先才 萬里鵬

·論著·

腹腔鏡下低位直腸癌改良Bacon術(shù)臨床應(yīng)用分析

周宗進(jìn) 吳安定 金朝霞 陳杏梅 方麗萍 馮先才 萬里鵬

目的 探討腹腔鏡下低位直腸癌改良Bacon術(shù)的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用前景。方法 符合標(biāo)準(zhǔn)的低位直腸癌患者80例，將80例患者依手術(shù)方式分為改良Bacon術(shù)組和腹腔鏡下雙吻合器術(shù)組，每組各40例。比較兩組患者住院時間、術(shù)后住院費(fèi)用、短期并發(fā)癥、控便能力及短期復(fù)發(fā)率。結(jié)果 與雙吻合器術(shù)組比較，改良Bacon術(shù)組住院費(fèi)用降低，術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后控便功能高，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者住院時間、術(shù)后短期復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與腹腔鏡下雙吻合器術(shù)比較，改良Bacon術(shù)術(shù)后住院費(fèi)用低，短期并發(fā)癥少，生活質(zhì)量高，安全性好。

腹腔鏡； 直腸癌； 直腸低位前切除術(shù)； 直腸改良Bacon術(shù)

直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈上升趨勢，其中低位直腸癌約占全部直腸癌的30.0%～40.0%[1-2]。低位直腸癌通常是指距肛門6 cm以內(nèi)的直腸惡性腫瘤，其位置低，操作空間小，手術(shù)困難，術(shù)后生活質(zhì)量不高，其術(shù)式選擇是研究的熱點(diǎn)[3]。我們對我院2011年1月～2013年1月間手術(shù)治療的低位直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，比較低位直腸癌患者腹腔鏡下改良Bacon術(shù)與腹腔鏡下雙吻合器術(shù)直腸前切除術(shù)的術(shù)后臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、對象

直腸癌接受腹腔鏡手術(shù)治療的患者80例，術(shù)前直腸指診、鋇濟(jì)灌腸及結(jié)腸鏡檢查診斷為低位(腫瘤下緣距肛緣3～6 cm)直腸癌，并經(jīng)活檢病理檢查確診，排除多發(fā)、轉(zhuǎn)移癌灶，排除嚴(yán)重心、腦、肺臟器疾患及腹、盆腔手術(shù)史。依據(jù)術(shù)式不同分改良Bacon術(shù)組和腹腔鏡下雙吻合器術(shù)組，每組各40例。改良Bacon術(shù)組中男性21例，女性19例，年齡42～75歲，中位年齡55歲；病理類型為 乳頭狀腺癌30例，管狀腺癌6例，黏液腺癌2例。印戒細(xì)胞癌2例。雙吻合器術(shù)組中男性20例，女性20例，年齡45～78歲，中位年齡54歲；病理類型為 乳頭狀腺癌31例，管狀腺癌5例，黏液腺癌2例，印戒細(xì)胞癌1例，未分化腺癌1例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、方法

兩組患者均遵循直腸系膜全切除(TME)原則[4-5]，腫瘤學(xué)原則和無瘤接觸原則，完成各類直腸癌根治性手術(shù)。

1.腹腔鏡下改良Bacon術(shù)：采用五孔法，氣腹壓力為14 mmHg，臍上緣10 mm Trocar作為觀察孔，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置12 mm Trocar作為主操作孔；采用中間入路，在骶岬前方向上切開后腹膜并解剖腸系膜下動脈根部，于距根部約1.0 cm處以塑料夾夾閉后離斷。同法處理腸系膜下靜脈，繼續(xù)由內(nèi)向外游離結(jié)腸系膜；沿盆壁筋膜與直腸固有筋膜的間隙以超聲刀銳性分離，直腸后方至尾骨尖平面，然后再游離兩側(cè)，注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)；切開直腸前方的返折腹膜，于Denonvillier筋膜的間隙游離直腸前壁；于距腫塊上緣約10～15 cm處作近端結(jié)腸預(yù)切除線，以強(qiáng)生EndoGIA60切閉乙狀結(jié)腸；會陰組擴(kuò)肛至3～4指后，以卵圓鉗經(jīng)腸腔鉗夾遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端，并向肛門方向拖出，將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤一起外翻拖出肛門外。直視下于距腫瘤下緣2.0 cm處離斷直腸，移去標(biāo)本。近端結(jié)腸斷端經(jīng)肛門拖出肛門外，肛門外結(jié)腸腸段長約3～5 cm，肛門處結(jié)腸漿膜層與直腸黏膜間斷縫合6～8針固定。外置結(jié)腸內(nèi)留置肛管一根，盆底留置腹腔引流管一根，經(jīng)右下腹Trocar處引出。術(shù)后2周左右以超聲刀于齒狀線下約1 cm處切斷外置結(jié)腸。

2.腹腔鏡下雙吻合器法低位直腸前切除術(shù)：結(jié)腸及直腸的游離與上述方法相同，在腔鏡下于腫瘤下緣下方約2.0 cm處以強(qiáng)生EndoGIA60分兩次離斷直腸。于左下腹作一長約4～5 cm的輔助切口，用切口保護(hù)套保護(hù)切口，將腸管斷端提出，于腫瘤上方約10～15 cm處離斷結(jié)腸，斷端作荷包縫合，置入29號或32號圓形吻合器的釘座后結(jié)扎荷包縫合線，重新建立氣腹，擴(kuò)肛后經(jīng)肛置入吻合器，在腹腔鏡監(jiān)視下完成結(jié)腸直腸端端吻合。盆底吻合口附近留置引流管一根經(jīng)右下腹Trocar引出。經(jīng)肛留置肛管至吻合口上方。

3.觀察指標(biāo)：觀察患者術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用、短期并發(fā)癥、生活質(zhì)量及短期復(fù)發(fā)率。短期并發(fā)癥指術(shù)后2個月內(nèi)肛周間隙感染、外置結(jié)腸回縮、外置結(jié)腸壞死、吻合口狹窄、吻合口出血及吻合口瘺；生活質(zhì)量指術(shù)后控便能力，術(shù)后3個月、6個月、12個月門診或電話隨訪。肛門控便能力依據(jù)徐忠法五項十分的標(biāo)準(zhǔn)評價[6]。定期復(fù)查1年內(nèi)患者胸腹部CT、盆腔MRI檢查結(jié)果，明確有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1.術(shù)后控便能力：所有患者術(shù)后1個月內(nèi)無排便感覺，2個月后排便感覺逐漸恢復(fù)，3～5個月排便功能開始恢復(fù)，每天4～7次，6個月后肛門排便功能基本恢復(fù)正常，每天1～2次。徐忠法“5項10分法”綜合評分：改良Bacon術(shù)組術(shù)后3個月、6個月、12個月綜合評分>7分的患者比率分別為40.0%、53.3%和76.6%，隨時間推移，變化明顯(P<0.05)。術(shù)后3個月、6個月時改良Bacon術(shù)組優(yōu)良率高于雙吻合器術(shù)組(P<0.05)，12個月時，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.術(shù)后并發(fā)癥：改良Bacon組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，分別為肛周間隙感染2例，外置結(jié)腸回縮和外置結(jié)腸壞死個1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%；雙吻合器組共7例，分別為吻合口狹窄3例，吻合口出血1 例，吻合口瘺3例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%。改良Bacon組并發(fā)癥率低于雙吻合器組(P<0.05)。

表1 兩組患術(shù)后徐忠法“五項十分法”綜合評分對比結(jié)果

注：與A2、B1比較，aP<0.05；與A3、B2比較，bP<0.05

3.復(fù)發(fā)率：所有病例均獲隨訪，隨訪時間1～2年。1年內(nèi)改良Bacon組局部復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.5%；雙吻合器組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.5%。兩組1年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4.兩組患者住院期間均按常規(guī)術(shù)后治療，住院費(fèi)用及時間依據(jù)患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；改良Bacon組住院費(fèi)用明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后住院時間、費(fèi)用、術(shù)后短期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移比較

注：與雙吻合器組比較，aP<0.05

討 論

隨著對直腸癌病理認(rèn)識的深入，目前較為一致的觀點(diǎn)是保肛術(shù)中首選腹腔鏡雙吻合技術(shù)，該技術(shù)操作方便。在無條件采用雙吻合技術(shù)的情況下，直腸切除后如提肛肌上殘留直腸<2 cm，低位吻合有困難時，可采用改良Bacon術(shù)恢復(fù)腸道肛門的連續(xù)性。

腹腔鏡改良Bacon術(shù)采用拖出式處理直腸下切緣。Fuknaga等[7]報道行拖出式處理低位直腸87例，3年內(nèi)隨診未見局部復(fù)發(fā)患者。Prete等[8]報道50例經(jīng)肛拖出式直腸低位前切除術(shù)和52例常規(guī)經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的對照研究結(jié)果，認(rèn)為兩組之間治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本文改良Bacon術(shù)組中40例病例隨訪1～2年，隨訪期間未見腫瘤局部復(fù)發(fā)患者。

和其他各種低位保肛術(shù)式一樣，腹腔鏡改良Bacon術(shù)的前提是保證手術(shù)徹底性，在此基礎(chǔ)上更多地保護(hù)患者肛門的控制排便功能。因此，應(yīng)該嚴(yán)格把握該種術(shù)式的適應(yīng)證。其適應(yīng)證包括：(1)腫瘤TNM分期不晚于T4aN0M0，分化程度高；(2)腫瘤下緣距齒線>2 cm，腫瘤累及腸壁不超過1/2圈，腫瘤直徑不超過3.0 cm；(3)低位直腸息肉懷疑有惡變；(4)不宜行局部切除的早期癌或高級別上皮內(nèi)瘤變；(5)低位直腸腫瘤患者有強(qiáng)烈的保肛意愿。

腹腔鏡改良Bacon手術(shù)作為眾多低位保肛手術(shù)方式中的一種，具有以下特點(diǎn)：(1)是一種腹部免切口的微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，無腹部切口種植、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險；(2)腹腔內(nèi)無吻合口，不存在吻合口瘺的風(fēng)險，無預(yù)防性腸造口的必要；(3)拖出肛門外直視下切除病灶，在保證下切緣安全性的前提下，能盡量多的保留齒狀線上的直腸及完整的括約肌復(fù)合體[9]，改善術(shù)后肛門的控便功能；(4)術(shù)中不需要使用腔鏡切割縫合器(EndoGIA)和吻合器，可顯著降低患者的住院費(fèi)用，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求，尤其適合在基層醫(yī)院開展。

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(本文編輯：彭波)

Clinical analysis of improved Bacon laparoscopic surgery with low rectal surgery

ZHOUZongjin，WUAnding，JINZhaoxia，etal.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery，HuanggangCentralHospital，Hubei438000，China)

Objective To discuss advantages and clinical application of improved Bacon laparoscopic surgery with low rectal surgery.Methods Selected of 80 patients with low rectal surgery were divided into improved Bacon surgery group(40 cases)and double-stapling surgery group(40 cases)，used SPSS to analysis hospital stays，postoperative hospitalization costs，short-term complications，ability of defecation and short-term recurrence rate.Results Compared with the double-stapling surgery group，patients＇ hospital costs of improved Bacon surgery group reduced(P<0.05)，short-term postoperative complication rate decreased(P<0.05)and ability of defecation increased (P<0.05).Ability of defecation and postoperative short-term recurrence rate were no significant difference(P>0.05).Conclusion Compared with double-stapling surgery under laparoscopic，modified Bacon surgery had less postoperative hospitalization costs，less short-term complications small，better quality of life and more safety.

laparoscopy； colorectal cancer； rectal low anterior resection； rectal resection of improved Bacon

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.020

湖北省衛(wèi)計委科研基金資助項目(WJ2015MB272)；

黃岡市科技計劃資助項目(S2013-01-0130099)

438000 湖北省黃岡市中心醫(yī)院胃腸外科

2015-12-27)