陶海鷹 賀斌 衛(wèi)愛林 陶鳳華 李孝海 楊儉 袁敏 沈其孝

·論著·

頸椎后路單開門椎管成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病38例分析

陶海鷹 賀斌 衛(wèi)愛林 陶鳳華 李孝海 楊儉 袁敏 沈其孝

目的 評(píng)價(jià)頸椎后路單開門椎管成形術(shù)結(jié)合微型鈦板治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的臨床療效，分析手術(shù)并發(fā)癥的原因。方法 采用頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形結(jié)合微型鈦板治療多節(jié)段CSM 38例，均采用頸椎后路C3～C7單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，比較術(shù)前、術(shù)后日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分(JOA)評(píng)分、頸椎曲度、視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分，隨訪術(shù)后神經(jīng)功能改善情況，頸椎活動(dòng)度并分析術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 JOA評(píng)分[術(shù)前(7.1±0.9)比術(shù)后(3.6±1.2)]及VAS評(píng)分[術(shù)前(5.2±2.8)比術(shù)后(2.3±1.1)]較術(shù)前改善明顯，所有患者術(shù)后神經(jīng)功能與術(shù)前比較均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；頸椎活動(dòng)度無明顯變化[術(shù)前(36.9±6.3)度比術(shù)后(32.7±2.4)度，P>0.05]；術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例，術(shù)后第5天改善，發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹1例，于術(shù)后2個(gè)月改善，未發(fā)生脊髓損傷、鈦板斷裂、傷口感染等并發(fā)癥。結(jié)論 頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)結(jié)合微型鈦板是治療CSM的一種可靠的方法，可以持續(xù)維持?jǐn)U大椎管的管徑，取得較好的遠(yuǎn)期臨床療效，并且有利于維持頸椎生理曲度。

脊髓型頸椎病； 椎管擴(kuò)大成形術(shù)； 微型鈦板固定

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic melopathy，CSM)是指頸椎內(nèi)突出物壓迫脊髓產(chǎn)生脊髓損害，從而產(chǎn)生一些列臨床癥狀，CSM在各類頸椎病中危害最大，早期手術(shù)治療已成為共識(shí)[1]。頸椎后路單開門椎管成形術(shù)是上世紀(jì)80年代開始出現(xiàn)的一項(xiàng)頸椎手術(shù)方式，其既可以擴(kuò)大椎管矢狀徑達(dá)到減壓的目的，又不過多破壞脊柱的穩(wěn)定性，從而保護(hù)脊柱后方穩(wěn)定性，同時(shí)又可以保留頸椎活動(dòng)度，具有降低鄰近節(jié)段退變等優(yōu)勢(shì)。頸椎后路椎管減壓成形術(shù)在治療多節(jié)段CSM中的臨床療效與并發(fā)癥存在爭(zhēng)議。我們對(duì)38例CSM患者采用頸椎后路單開門椎管成形術(shù)進(jìn)行治療，并分析其臨床治療效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年12月～2015年12月，采用頸椎后路單開門手術(shù)治療多節(jié)段CSM患者38例，其中男23例，女15例，平均年齡(58.4±7.8)歲?；颊咧髟V包括行走踩棉花感、四肢麻木等，無顱腦癥狀及未出現(xiàn)大小便障礙；包括四肢肌力減弱、感覺減退、肌張力增高及腱反射亢進(jìn)、四肢病理征陽(yáng)性。術(shù)前均行X線片正側(cè)位及動(dòng)力位、頸椎CT及MRI檢查。所有檢查結(jié)果均提示為退變性頸椎管狹窄伴頸椎不穩(wěn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者頸椎病變節(jié)段均≥3個(gè)，頸椎動(dòng)力位X線片檢查提示頸椎生理曲度存在，無后凸畸形，無頸椎不穩(wěn)及滑脫等。行前路融合或后路融合固定患者均未納入本研究。

二、方法

1.手術(shù)方法：氣管插管下全身麻醉，俯臥位上頭釘，常規(guī)消毒鋪巾，取頸后正中切口，顯露C3-C7頸椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)。分別將C2-C3間及C7-T1間切斷棘間韌帶復(fù)合體，于棘突基底部咬除C3-C7棘突。所有患者均以脊髓受壓及癥狀較重側(cè)作為開門側(cè)，門軸側(cè)用球磨鉆去除椎板外層骨皮質(zhì)，保留內(nèi)層骨皮質(zhì)，打磨出一縱行骨槽；開門側(cè)在小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)椎板相應(yīng)位置全層磨開椎板，向門軸側(cè)小心翻開椎板，選用合適長(zhǎng)度微型鋼板，橫跨骨槽置于椎板于側(cè)塊之間固定，于門軸側(cè)植入剪碎的棘突骨塊，生理鹽水沖洗傷口，雙極電凝嚴(yán)密止血，骨蠟及明膠海綿封閉松質(zhì)骨骨端，縫合前放置負(fù)壓引流管。術(shù)后24～48小時(shí)拔除引流管。佩戴頸托或頭頸胸支具下床活動(dòng)，術(shù)后常規(guī)復(fù)查頸椎X線、CT及MRI檢查，定期隨訪復(fù)診。

2.觀察指標(biāo)：比較兩組患者日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分(JOA)評(píng)分、頸椎活動(dòng)度比較(ROM)及視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

32例患者術(shù)后即刻四肢麻木感及疼痛明顯減輕，3天后肌力恢復(fù)，病理征改善，6例患者癥狀緩慢改善。所有患者術(shù)后未發(fā)生頸部血腫，切口感染、脊髓損傷等并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例，通過補(bǔ)液抗炎等處理后于術(shù)后5天改善。術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹1例，術(shù)后1周出現(xiàn)三角肌乏力并萎縮，藥物治療2個(gè)月后癥狀改善。

所有患者術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，平均(22.5±1.2)個(gè)月，術(shù)后神經(jīng)功能較術(shù)前明顯改善。末次隨訪時(shí)，患者頸椎活動(dòng)度較術(shù)前丟失，以后神運(yùn)動(dòng)受限居多，但對(duì)日常生活無影響。JOA評(píng)分、VAS評(píng)分較術(shù)前改善明顯。見表1。

討 論

多節(jié)段CSM的手術(shù)方式選擇目前仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為可采用單純前路減壓固定，也有學(xué)者認(rèn)為需要后路減壓固定融合或非融合[2-3]。對(duì)于多節(jié)段CSM來說，手術(shù)的目的是徹底解除脊髓壓迫，根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)制定手術(shù)方案是獲得滿意療效的關(guān)鍵。頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)的目的在于解除來自后方的壓迫，改善脊髓血供及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。研究表明，椎間盤突出合并后縱韌帶骨化及脊柱不穩(wěn)時(shí)極易對(duì)脊髓產(chǎn)生壓迫[4]。頸椎多節(jié)段(≥3節(jié))椎間盤突出不伴椎管內(nèi)骨贅形成及后縱韌帶骨化時(shí)前路手術(shù)也可達(dá)到良好效果[5]。對(duì)退變性頸椎管狹窄合并脊髓不同程度受壓時(shí)，手術(shù)方式應(yīng)參考上述基本原則。

表1 患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)JOA、VAS、ROM比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

頸椎后路椎管成形術(shù)手術(shù)并發(fā)癥主要包括以下幾個(gè)方面：(1)軸性癥狀：指患者出現(xiàn)的頸部酸脹、僵硬等，頸椎后路術(shù)后發(fā)生率為45.0%～80.0%。軸性癥狀主要與術(shù)中破壞韌帶肌肉復(fù)合體、術(shù)后頸椎長(zhǎng)期制動(dòng)等原因有關(guān)。頸椎后路單開門手術(shù)常規(guī)做頸后正中入路，此入路嚴(yán)重破壞了頸后韌帶肌肉復(fù)合體的完整性，對(duì)頸后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。尤其是術(shù)中將C2-3、C7～T1之間的棘間韌帶及項(xiàng)韌帶切斷，使頸后出現(xiàn)兩個(gè)肌肉韌帶相對(duì)薄弱區(qū)，因而使得頸椎在過度屈曲與后仰時(shí)出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀。通過改良的頸椎后路椎管成形術(shù)，保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體擴(kuò)大成形術(shù)等可降低頸椎術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生[6]。(2)C5神經(jīng)根麻痹：C5神經(jīng)根麻痹最常見的臨床癥狀是肩部或上臂疼痛，進(jìn)而發(fā)展為三角肌和肱二頭肌的輕癱或完全癱瘓，多在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)，少部分患者可在術(shù)后2～4周出現(xiàn)。頸椎后路術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率為4.7%。引起C5神經(jīng)根麻痹的主要原因包括術(shù)中機(jī)械性損傷及術(shù)后神經(jīng)根栓系效應(yīng)[7]。比較患者手術(shù)前后MRI影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹患者C4-5水平脊髓向后平均漂移距離為5 mm，而C5神經(jīng)根未麻痹患者脊髓向后漂移范圍通常僅為1～3 mm[8]。對(duì)于頸椎術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹一般通過臥床休息、頸托制動(dòng)、應(yīng)用激素、脫水劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后可快速恢復(fù)，一般無需二次手術(shù)治療。(3)脊髓損傷：脊髓損傷是頸椎后路手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與術(shù)中體外、器械刺激等有關(guān)。另外，由于嚴(yán)重的頸椎病患者其脊髓長(zhǎng)期處于受壓狀態(tài)，脊髓血供較差，術(shù)中如徹底減壓后短時(shí)間內(nèi)血供恢復(fù)可造成脊髓水腫加劇，發(fā)生脊髓缺血再灌注損傷，從而導(dǎo)致脊髓功能進(jìn)一步下降。如果術(shù)前脊髓壓迫較重，術(shù)中減壓非常徹底，同時(shí)排除操作、機(jī)械、血腫等直接壓迫的原因，那么損傷很可能是缺血再灌注損傷導(dǎo)致的[9]。發(fā)生脊髓損傷后通過使用大劑量甲強(qiáng)龍可以有效控制損傷后脊髓缺血的加重。(4)腦脊液漏：術(shù)中硬脊膜破損是導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏的直接原因，雖然大部分硬脊膜損傷可以在術(shù)后自行愈合，但如果發(fā)生大塊硬脊膜缺損加上局部缺少軟組織覆蓋就會(huì)導(dǎo)致硬膜傷口不愈合。術(shù)后腦脊液漏處理不當(dāng)不但影響手術(shù)效果，嚴(yán)重者還會(huì)引起嚴(yán)重的腦膜炎。手術(shù)當(dāng)中一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)當(dāng)立即處理，如創(chuàng)口較小且無硬脊膜大塊可直接縫合，當(dāng)伴有硬脊膜大塊缺損時(shí)應(yīng)當(dāng)取自體脂肪、肌肉或筋膜組織來填充修補(bǔ)。無論采用何種修補(bǔ)方法均需達(dá)到嚴(yán)密縫合，能夠承受腦脊液壓力。術(shù)后腦脊液漏患者可給予臥床、頸部加壓等處理，一般能逐漸恢復(fù)。(5)血腫形成：術(shù)后血腫形成雖不多見，一旦發(fā)生將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。術(shù)后血腫多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，起初可表現(xiàn)為頸部脹痛、皮膚張力高、四肢麻木逐漸加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)截癱或四肢癱、呼吸困難、嚴(yán)重者窒息。術(shù)前長(zhǎng)期口服抗凝藥、高血壓病史、術(shù)中未徹底止血、術(shù)后引流不暢等均是發(fā)生術(shù)后血腫的危險(xiǎn)因素。預(yù)防措施包括術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中徹底止血、術(shù)后通常引流。(6)術(shù)后再關(guān)門：?jiǎn)伍_門椎板擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后發(fā)生再關(guān)門主要由于門軸側(cè)骨折或掀開椎板固定不良所致，再關(guān)門嚴(yán)重者椎板塌陷進(jìn)入椎管內(nèi)導(dǎo)致脊髓受壓。術(shù)中嚴(yán)密仔細(xì)制作門軸側(cè)骨槽并在開門側(cè)做微型鋼板固定可有效地防止再關(guān)門的發(fā)生。有學(xué)者提出術(shù)中可以將C3-5椎板向一側(cè)打開，而C6-7向另一側(cè)打開，然后將C5-6椎板對(duì)角縫合，如經(jīng)上述處理后仍發(fā)現(xiàn)有關(guān)門傾向則應(yīng)再次手術(shù)[10]。(7)頸椎不穩(wěn)：頸椎后路手術(shù)破壞了頸后肌肉韌帶復(fù)合體的基本結(jié)構(gòu)，對(duì)頸椎活動(dòng)及穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響，再加上C2-3與C7～T1的棘上韌帶與棘間韌帶在術(shù)中被切斷，術(shù)后肌肉韌帶復(fù)合體出現(xiàn)兩個(gè)薄弱區(qū)域，從而導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)[11]。有研究證實(shí)，保留頸椎后方肌肉韌帶復(fù)合體的頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，揭示了重建頸后肌肉韌帶復(fù)合體的重要性[12]。

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)對(duì)頸椎管狹窄，尤其是多節(jié)段CSM引起的頸椎管狹窄是一種有效的治療方法。術(shù)前認(rèn)真閱片，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)中常規(guī)C3-7開門，癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，門軸側(cè)操作輕柔；術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流，頸托固定3個(gè)月，防止術(shù)后出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)等；定期隨訪，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

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(本文編輯：彭波)

Treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy with posterior cervical single-door laminoplasty：a report of 38 cases

TAOHaiying，HEBin，WEIAilin，etal.

(

Department

of

Orthopaedics

，

Renmin

Hospital

of

Wuhan

University

，

Wuhan

430060，China)

Objective To investigate the clinical effects of cervical single-door with micro titanium plate on multiple segmental cervical spondylotic myelopathy(CSM). Methods The clinical results of 38 cases of CSM patients in treatment of single-door with micro titanium plate were studied.The operation time，blood loss，postoperative drainage，cervical curvature，surgical complications，neurological function，the change of range of motion and scores of JOA and VAS were compared.Results The neurological function recovery，scores of JOA and VAS compared with preoperative were obvious，the difference was statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in range of motion[(36.9±6.3)° vs(32.7±2.4)°，P>0.05].There was one case of postoperative cerebrospinal fluid leakage，on the first postoperative 5 days the symptom was improved； there was one case of C5nerve root palsy，after two months the symptom was improved.Conclusion Cervical single door laminoplasty will be a effective operation for treatment of patients with CMS.

cervical laminoplasty； expansive laminoplasty ； miniature titanium plate fixation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.018

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院脊柱外科(陶海鷹、賀斌、衛(wèi)愛林、陶鳳華、李孝海、楊儉、袁敏)；湖北省陽(yáng)新縣人民醫(yī)院骨二科(沈其孝)

2016-09-22)