王娟 羅愛(ài)林

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2016年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)第1版成人癌癥幸存者慢性疼痛管理指南

王娟 羅愛(ài)林

癌癥； 慢性疼痛； 管理指南

隨著診療水平的發(fā)展，美國(guó)現(xiàn)在大約有一千四百萬(wàn)有癌癥病史的人群，其中2/3的人確診后的生存時(shí)間>5年。但是，在這種進(jìn)步的背后是與之伴隨的身體、社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性疼痛可能是癌癥幸存者面臨的一個(gè)嚴(yán)重的負(fù)面問(wèn)題。

現(xiàn)已有很多關(guān)于癌癥疼痛管理的指南和建議，但它們主要是關(guān)注緩解急性疼痛或晚期癌痛；而對(duì)于持續(xù)數(shù)月或數(shù)年的慢性疼痛，鮮有循證指南。在急性疼痛和晚期癌痛，以阿片類(lèi)為基礎(chǔ)的藥物治療方案已被廣泛接受，但對(duì)于經(jīng)過(guò)治療后痊愈患者或帶瘤生存者的疼痛管理尚未取得一致意見(jiàn)。這部分慢性疼痛患者的疼痛管理需要多模式、多學(xué)科合作，包括藥物治療和非藥物治療。這部分人群的治療目標(biāo)是改善功能、減少長(zhǎng)期疼痛的不良影響以及疼痛治療帶來(lái)的不良反應(yīng)。2016年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)第1版《成人癌癥幸存者慢性疼痛管理指南》的目的是評(píng)估與癌癥幸存者慢性疼痛有關(guān)的RCT研究和其他重要研究，為臨床醫(yī)生的疼痛治療決策提供指南。

指南問(wèn)題：成人癌癥幸存者如何進(jìn)行疼痛管理。

目標(biāo)人群：有癌癥病史、疼痛(不考慮原因)持續(xù)3個(gè)月以上的成年人。

指南的閱讀受眾：為癌癥幸存者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員。

方法：通過(guò)回顧既往文獻(xiàn)，專(zhuān)家小組討論制定。本指南的證據(jù)基礎(chǔ)源于35項(xiàng)系統(tǒng)回顧、9個(gè)RCT和19個(gè)對(duì)比研究。

推薦：

一、疼痛篩查和綜合評(píng)估

推薦1：臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)疼痛進(jìn)行篩查，需要使用定量或半定量篩查工具(非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級(jí)：不足；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

全省礦業(yè)綠色發(fā)展現(xiàn)場(chǎng)會(huì)在湖州召開(kāi)（省廳新聞宣傳中心） ............................................................................9-6

推薦2：臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)疼痛進(jìn)行早期全面評(píng)估。該評(píng)估應(yīng)該對(duì)疼痛的各方面進(jìn)行深入了解，獲取癌癥治療史、合并癥、精神和心理狀況以及既往疼痛治療的信息。該評(píng)估應(yīng)能對(duì)疼痛定性，明確其原因，推斷其病理生理(非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級(jí)：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦3：臨床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)一些與癌癥治療相關(guān)的慢性疼痛綜合征，包括發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和治療方法(非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級(jí)：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦4：對(duì)于新發(fā)生疼痛的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該注意評(píng)估和監(jiān)測(cè)是否有腫瘤復(fù)發(fā)、第2腫瘤或者遲發(fā)治療反應(yīng)(非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級(jí)：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

二、治療選擇

推薦1.對(duì)于癌癥幸存者的疼痛管理，臨床醫(yī)生應(yīng)該以提高舒適度、改善功能、減少不良反應(yīng)和保證安全性為目的(非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級(jí)別：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦2.臨床醫(yī)生應(yīng)該讓患者及其家庭/看護(hù)者參與到疼痛評(píng)估和管理中來(lái)(非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級(jí)別：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦3.對(duì)于有復(fù)雜需求的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該決定是否需要其他健康專(zhuān)業(yè)人員一起提供全面的綜合疼痛管理方案。如果需要，臨床醫(yī)生應(yīng)該決定由誰(shuí)負(fù)責(zé)某一方面，并對(duì)患者進(jìn)行推薦(非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級(jí)別：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

三、非藥物干預(yù)

推薦1.臨床醫(yī)生可以建議癌癥幸存者尋求其他專(zhuān)業(yè)人員提供干預(yù)措施以緩解慢性疼痛或改善疼痛相關(guān)結(jié)局(表1)。這些干預(yù)措施必須考慮已有的診斷和并存疾病，并且需要評(píng)估不良反應(yīng)(循證；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級(jí)別：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

非藥物干預(yù)的研究大多是小樣本、短期研究，且存在方法學(xué)的不足。

四、藥物干預(yù)

非阿片類(lèi)的其他鎮(zhèn)痛藥

推薦2.臨床醫(yī)生可以開(kāi)具局部外用鎮(zhèn)痛藥(NSAIDS，局麻藥，復(fù)方乳膏或凝膠如巴氯芬、阿米替林和氯胺酮)用于治療慢性疼痛(循證；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦3.不推薦癌癥幸存者長(zhǎng)期單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素來(lái)緩解慢性疼痛(循證；風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)獲益；證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦4.臨床醫(yī)生應(yīng)該評(píng)估藥物治療不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)(循證和非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

表1 慢性疼痛的非藥物干預(yù)方法

推薦5.在綜合考慮獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，臨床醫(yī)生可以遵循某些州的法律規(guī)定，給予慢性疼痛患者醫(yī)用大麻類(lèi)藥物(循證；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

五、阿片類(lèi)藥物

推薦1.臨床醫(yī)生可以謹(jǐn)慎地給有慢性疼痛、但對(duì)保守治療效果不好和出現(xiàn)了疼痛相關(guān)的功能障礙的癌癥幸存者開(kāi)具阿片類(lèi)藥物。有需要時(shí)可以加用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和/或輔助藥(循證；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦2.臨床醫(yī)生需要評(píng)估阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)(循證和非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

盡管有文獻(xiàn)報(bào)道阿片類(lèi)藥物具有免疫異常和腫瘤增殖效應(yīng)，但這一效應(yīng)是否具有臨床意義證據(jù)仍不足。臨床醫(yī)生需要注意這些方面，并告知患者及家屬這是阿片類(lèi)長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)之一。

六、與阿片類(lèi)的使用有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)消減和全面預(yù)防

推薦1.當(dāng)啟動(dòng)需要長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物的治療方案時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)和受益(非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級(jí)別：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦2.臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉與阿片類(lèi)使用相關(guān)的一些術(shù)語(yǔ)，比如耐受、依賴(lài)、濫用、成癮(非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級(jí)別：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦3.臨床醫(yī)生應(yīng)該采取全面預(yù)防措施以減少藥物濫用和成癮以及阿片類(lèi)使用所帶來(lái)的不良后果比如阿片相關(guān)的死亡。臨床醫(yī)生在同時(shí)開(kāi)具其他中樞作用的藥物(特別是苯二氮卓類(lèi))時(shí)應(yīng)該格外謹(jǐn)慎(循證和非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級(jí)別：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦4.臨床醫(yī)生應(yīng)該了解與開(kāi)具管制藥物相關(guān)的法律和條例(非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級(jí)別：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦5.臨床醫(yī)生應(yīng)該教育患者及其家庭成員，告知其長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，以及管制藥物的安全儲(chǔ)存、使用和丟棄方法。應(yīng)該鼓勵(lì)臨床醫(yī)生糾正關(guān)于藥物使用的一些錯(cuò)誤觀念，提醒患者使用酒精或非處方類(lèi)鎮(zhèn)靜藥或接受其他醫(yī)生開(kāi)具的中樞性藥物時(shí)需要特別小心(非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級(jí)別：不足；推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦6.如果不能繼續(xù)使用阿片類(lèi)藥物，臨床醫(yī)生應(yīng)該減少藥物劑量以避免戒斷綜合征。減量速度以及采取協(xié)同治療以減少不良反應(yīng)的措施應(yīng)該根據(jù)不同患者個(gè)體化地制定(循證和非正式共識(shí)；獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；證據(jù)級(jí)別：中等；推薦強(qiáng)度：中等)。

(譯自Journal Clinical Oncology，2016，34，3325-3345)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.022

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室

2017-01-09)