郝志鵬 蔡奕欣 付圣靈 張霓 付向寧

·論著·

全腹腔鏡食管裂孔修補及Nissen胃底折疊新技巧治療食管裂孔疝療效分析

郝志鵬 蔡奕欣 付圣靈 張霓 付向寧

目的 探討全腹腔鏡食管裂孔修補+Nissen胃底折疊新技巧治療食管裂孔疝的可行性及安全性。方法 行全腹腔鏡食管裂孔修補術食管裂孔疝患者96例，對照組40例，行常規(guī)Nissen胃底折疊；Nissen改進組56例，以可彎曲腔鏡直線切割縫合器置于胃前壁作為支撐再行Nissen胃底折疊。結果 兩組患者均順利完成手術，無圍手術期死亡。Nissen改進組1例患者術后出現傷口脂肪液化，兩組患者無嚴重手術并發(fā)癥。術后6個月兩組均無復發(fā)患者，對照組和Nissen改進組Demeester評分分別為(11.48±3.74)分和(12.86±4.45) 分，均降至正常范圍，且兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。Nissen改進組術后胃食管返流疾病相關生活質量量表評分為(2.3±1.2)分，對照組為(4.2±1.8)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。Nissen改進組，術后吞咽困難發(fā)生率和嚴重度評分為8.9% 和(1.4±0.5)分，對照組分別為27.5%和(2.9±1.0)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)，兩組腹脹發(fā)生率分別為7.1%和15.0%(P>0.05)，但Nissen改進組程度更輕[(1.3±0.5)分和(2.7±1.0)分，P<0.05]。術后6個月Nissen改進組整體生活質量滿意度高于對照組(96.4%和82.5%，P<0.05)。結論 全腹腔鏡食管裂孔修補+Nissen胃底折疊新技巧治療食管裂孔疝安全有效，術后吞咽困難及腹脹發(fā)生率低。

食管裂孔疝； 腹腔鏡； 胃底折疊術

食管裂孔疝指除食管以外的任何腹腔內臟器通過擴大的膈肌食管裂孔疝入胸腔[1]，導致食管和胃連接部的正常解剖結構被破壞而引發(fā)胃食管返流。腹腔鏡下食管裂孔疝修補+胃底折疊抗返流是該疾病外科治療金標準[2]，術中對裂孔疝還納修補后尚需進行胃底折疊抗返流，以Nissen術式的抗返流效果最佳，但腹腔鏡Nissen胃底折疊時難以把握胃底折疊的松緊度，容易導致患者術后出現吞咽困難或腹脹等并發(fā)癥。我們對全腹腔鏡Nissen胃底折疊的方法進行改進，以可彎曲腔鏡直線切割縫合器貼于胃前壁作支撐，再行360°胃底折疊，以獲取更合適的胃底折疊松緊度。將其與采取新折疊技巧前的Nissen術式進行比較?，F將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

2012年4月～2015年4月，因食管裂孔疝在我科行全腹腔鏡食管裂孔疝修補+Nissen胃底折疊術治療的患者96例，手術指征為經內科保守治療無效仍存在較嚴重返流癥狀的Ⅰ型食管裂孔疝，Ⅱ型及Ⅲ型食管裂孔疝。對照組40例，食管裂孔修補后行常規(guī)Nissen胃底折疊，未使用可彎曲腔鏡直線切割縫合器支撐；Nissen改進組56例，使用可彎曲腔鏡直線切割縫合器支撐后，再行Nissen胃底折疊治療。兩組患者性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、術前食管裂孔疝分型、Demeester評分和( GERD-HRLQ)評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1,2。

二、方法

術前行上消化道鋇餐、胸部CT、胃鏡檢查，并于停用質子泵抑制劑等抑酸治療72小時后行食管24小時pH值監(jiān)測，應用GERD-HRLQ評分評估患者胃食管返流主觀癥狀及生活質量。

術前常規(guī)灌腸并留置胃管，腹腔鏡手術采取4孔法?；颊哐雠P位，氣管插管全身麻醉。臍上4 mm處置入10 mm Trocar，建立氣腹使腹腔壓力穩(wěn)定于14 mmHg，并以此切口作為觀察孔，右側鎖骨中線與肋弓交界略下方置入5 mm Trocar作為操作孔，以右側操作孔與觀察孔連線中點置入10 mm Trocar，左側腹對稱部位置入10 mm Trocar。以雙針2-0Prolene荷包線穿過紗布條行肝臟懸吊暴露視野[3]。探查食管裂孔大小，辨識疝囊及疝入組織器官，離斷膈食管韌帶、肝胃韌帶，暴露雙側膈肌腳，仔細分離疝囊內組織器官并游離下段食管，充分游離胃底，注意保護迷走神經。將疝囊內胃、網膜等組織器官還納回腹腔，2-0聚酯不可吸收縫合線間斷縫合兩側膈肌腳，縮小食管裂孔至合適大小。

對照組術中充分游離胃底后，直接將其由食管后方向前包繞食管，與胃前壁行漿肌層間斷縫合3～5針，寬度約2～3 cm。Nissen改進組在充分游離胃底后，由左下腹Trocar切口置入可彎曲腔鏡直線切割縫合器(直徑約1.5 cm，無需釘倉)，槍頭按需彎曲一定角度后預置于賁門及胃前壁(圖1)，將游離的胃底經食管后方繞至食管前方，包繞食管及縫合器后，與胃前壁行漿肌層間斷縫合3～5針，寬度約2～3 cm，完成胃底折疊(圖2)。兩組均將胃底于膈肌腹側再次縫合固定，仔細檢查腹腔無出血，取出肝臟懸吊用紗布條，電凝棒局部電凝止血，置腹腔引流管，拔除Trocar，縫合切口。

術后禁食水并胃腸減壓，給予靜脈營養(yǎng)，術后24～48小時腸道通氣后拔除胃腸減壓管，予以流質飲食并漸過渡至正常飲食。術后復查上消化道碘水造影無明顯異常且進食正常即可出院，繼續(xù)使用促胃腸動力藥及質子泵抑制劑1個月。比較兩組患者手術情況，術后并發(fā)癥發(fā)生率，Demeester評分和后GERD-HRLQ評分。

表1 兩組患者術前一般臨床資料比較

注：a：Demeester評分≤14.7為正常范圍

表2 兩組患者手術相關資料比較

圖1 可彎曲腔鏡直線切割縫合器調整至合適角度后置于賁門及胃前壁

圖2 以可彎曲腔鏡直線切割縫合器為支撐完成360°胃底折疊

三、統計學處理

表3 兩組患者術后6個月復查情況比較

注：與對照組比較，aP<0.05,bP<0.01

結 果

所有96例患者均順利完成手術，無中轉開腹或開胸，無圍手術期死亡患者?；颊哒＿M食后復查上消化道碘水造影，未出現裂孔疝且胃排空良好即出院。兩組患者手術時間、術中出血量、術后胃腸減壓時間、腹腔引流時間及術后住院時間比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。兩組患者術后無腹腔內出血、腹脹、腸梗阻及縱隔氣腫等并發(fā)癥。Nissen改進組1例患者術后出現切口脂肪液化，經換藥治療后愈合。

兩組患者術后6個月復查情況比較，見表3。結果顯示，兩組均無食管裂孔疝復發(fā)，Demeester評分均降至正常范圍，且兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但Nissen改進組術后GERD-HRLQ評分較對照組更低(P<0.05)，其術后吞咽困難發(fā)生率及嚴重程度評分均顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)；兩組患者術后腹脹發(fā)生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，Nissen改進組腹脹評分更低(P<0.05)。Nissen改進組患者術后6個月對生活質量滿意度高于對照組(P<0.05)。對照組術后隨訪22～41個月，后期失訪12例，平均隨訪30.2個月，Nissen改進組術后隨訪6～23個月，后期失訪6例，平均隨訪13.6個月，兩組均無復發(fā)患者。

討 論

食管裂孔疝發(fā)病率約為10.0%～50.0%[4]，其發(fā)生與肥胖及年齡相關[5]，隨著人口壽命的延長和肥胖人群的增多，食管裂孔疝的發(fā)病率可能進一步升高。食管裂孔疝分為滑動型(Ⅰ型)、食管旁疝型(Ⅱ型)、混合型(Ⅱ型)，其最常見癥狀為燒心、胸痛和反酸，常因食管下括約肌、膈肌腳、胃底與食管間的銳角(His角)等生理結構和功能的破壞引發(fā)胃食管返流所致。對無癥狀或癥狀輕微的I型食管裂孔疝患者暫無需手術治療，癥狀明顯且內科治療效果不佳的I型食管裂孔疝及其他兩種類型患者常需手術。腹腔鏡食管裂孔疝修補+胃底折疊抗返流已成為食管裂孔疝外科治療的“金標準”，此法既可避免開胸手術，又能避免開腹手術因膈肌位置較高暴露和操作困難的缺點。

肝臟懸吊有助于腹腔鏡下暴露視野，省去暴露肝臟所需器械，擴大腹腔內操作空間。本組所有患者均未出現術中及術后肝臟出血。探查食管裂孔后應辨識清楚疝囊及疝入胸腔內組織和器官，裂孔疝時局部組織粘連嚴重，確認食管縱形肌纖維后緊貼食管壁分離，充分游離食管下段和(或)其他疝入組織，以減小還納時的張力；緊貼食管分離有助于辨識組織間關系，食管外層縱形肌纖維可作為參照，避免縱隔胸膜的損傷而導致氣胸，但應注意避免食管損傷。修補食管裂孔需充分暴露兩側膈肌腳，用不可吸收線由雙側膈肌腳的外側向內側間斷縫合逐步關閉左右膈肌腳至合適大小，膈肌腳肌肉應全層縫合，邊距應寬，以超過膈腳肌纖維為宜。術后隨訪未見裂孔疝復發(fā)。

食管裂孔疝時容易合并胃食管返流。有學者認為，手術治療食管裂孔疝時除修補裂孔外，胃底折疊抗返流同樣必要[6]。Nissen胃底折疊術是較經典的抗返流術式，其近期及遠期抗返流效果獲得廣泛認可[7-8]，但該術式可能因折疊過緊導致術后吞咽困難或腹脹等不適，尤其在全腹腔鏡下操作時對胃底折疊的松緊度把握更為困難，術后遠期吞咽困難發(fā)生率為20.0%～40.0%[9-10]。盡管在Nissen術式基礎上出現了270°胃底折疊的Toupet術式和180°半胃底折疊的Dor等術式，降低了術后吞咽困難等發(fā)生率[11]，但抗返流效果，尤其遠期效果仍不如Nissen術式理想[9，11-12]。

Nissen術式胃底折疊角度大，若胃底包繞食管下段及賁門過緊易出現術后吞咽困難，保持合適的折疊松緊度是減少術后吞咽困難發(fā)生率的關鍵。傳統開腹Nissen手術時以胃底包繞食管后尚能通過一食指為宜，但腹腔鏡下無法以食指作衡量標準，更容易出現胃底折疊后包繞過緊而導致術后吞咽困難及腹脹等并發(fā)癥。為克服腹腔鏡下Nissen胃底折疊松緊度不易掌控的缺點，我們在術中離斷2～3支胃短血管，必要時結扎離斷胃左動脈，游離足夠的胃底。胃底折疊前，將可彎曲式腔鏡直線切割縫合器按需彎曲一定角度后置于賁門及胃前壁，再將胃底由后方繞食管及腔鏡直線切割縫合器完成360°折疊，同時確保折疊寬度不少于2 cm?？赊D彎式腔鏡直線切割縫合器直徑與成人食指相似，經Trocar切口進入腹腔后能隨意調整彎曲角度，使前端彎曲槍頭部分完全貼合于食管腹段、賁門和胃前壁，代替開腹Nissen手術時胃底折疊所需的食指空間，獲得合適的胃底折疊松緊度，降低術后吞咽困難的發(fā)生率。我們的結果表明，Nissen改進組和對照組術后的抗返流效果均較理想，但Nissen改進組患者術后6個月吞咽困難發(fā)生率及嚴重程度均較對照組更低，同時也低于文獻報道水平[9-10]。雖然術后兩組腹脹發(fā)生率無明顯區(qū)別，但術后腹脹患者中，Nissen改進組的嚴重程度較對照組更輕。此外，Nissen改進組術后6個月時生活質量滿意度亦較對照組有顯著提升。因此，采取可彎曲式腔鏡直線切割縫合器作為胃底360°折疊時的支撐，能夠獲得更合適的胃底折疊松緊度，降低術后吞咽困難和腹脹的發(fā)生率及(或)嚴重程度，使患者獲得更佳的術后生活質量。該方法簡單易行，無需使用釘倉且直線切割縫合器可反復消毒使用，不會增加患者醫(yī)療費用。

全腹腔鏡食管裂孔疝修補+Nissen胃底折疊新技巧治療的手術療效確切，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，尚無復發(fā)病例，其手術可行性及安全性較高，具有一定的臨床應用前景。

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(本文編輯：楊澤平)

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Curative effect evaluation of totally laparoscopic esophageal hiatal hernia repair and a new technique of Nissen fundoplication

HAOZhipeng，CAIYixin，FUShengling，etal.

(DepartmentofThoracicSurgery，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

Objective To study the feasibility and safety of totally laparoscopic hiatal hernia repair and a new technique of Nissen fundoplication.Methods A total of 96 patients with hiatal hernia were treated by laparoscopic surgery.After the repair of hiatal hernia，40 patients

routine Nissen fundoplication with no support adhered to the front wall of stomach(control group)，and the others were treated by a modified Nissen fundoplication in which a flexible linear cut stapler was put against to the front wall of stomach when performing Nissen fundoplication(modified Nissen group).Results The clinical characteristics and operation data were similar between the two groups(P>0.05).All patients accomplished the operation successfully with no perioperative death.One patient in modified Nissen group developed fat liquefication after operation and no severe complication were found in both groups.After six months，no recurrence of hiatal hernia was found in both groups，the Demeester score of control group and modified Nissen group were both fallen to the normal range and no statistical difference was found between the two groups [(11.48±3.74)vs(12.86±4.45)，P=0.107]，however，the score of Gastroesophageal Reflux Disease-Health Related Quality of Life(GERD-HRLQ)in modified Nissen group(2.3±1.2)was significantly lower than that of the control group(4.2±1.8，P=0.002).The incidence and the severity score of dysphagia after surgery in modified Nissen group were both significantly lower than those in the control group(8.9% vs 27.5%，P=0.016； 1.4±0.5 vs 2.9±1.0，P=0.009)，while the incidence of bloating was similar between the two groups(7.1% vs 15.0%，P=0.366)，modified Nissen group owned much lower severity score of bloating [(1.3±0.5)vs(2.7±1.0)，P=0.036].Patients' postoperative satisfaction rate of quality of life in modified Nissen group(96.4%)was also found to be significantly higher than that in control group(82.5%，P=0.032).Conclusion Totally laparoscopic esophageal hiatal hernia repair and modified Nissen fundoplication are safe and effective for hiatal hernia with a low incidence

hiatal hernia； laparoscopy； fundoplication

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.014

430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胸外科

付向寧，Email：fuxn2006@aliyun.com

of postoperative dysphagia and bloating.

2015-11-12)