趙洪磊+王麗麗+陳紀(jì)言

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)達(dá)肝素在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）中抗凝的安全性和有效性。方法 300例擇期行冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)后行支架置入術(shù)患者， 隨機(jī)分UFH組（給予普通肝素100 U/kg）、60 IU組（給予達(dá)肝素60 IU/kg）和80 IU組（給予80 IU/kg）， 各100例。記錄60 IU組與80 IU組在不同時(shí)間的抗Ⅹa因子活性及其達(dá)標(biāo)率， 同時(shí)觀察三組治療期間心臟不良事件發(fā)生情況、出血事件發(fā)生情況。結(jié)果 三組心臟不良事件發(fā)生率兩兩比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；60 IU組及80 IU組出血事件發(fā)生率均明顯低于UFH組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；60 IU組與80 IU組出血事件發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；60 IU組及80 IU組注入達(dá)肝素后各時(shí)間抗Ⅹa因子活性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。80 IU組注入達(dá)肝素后1、2 h抗Ⅹa因子活性達(dá)標(biāo)率分別為100%、93%， 明顯高于60 IU組的93%、80%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他時(shí)間抗Ⅹa因子活性達(dá)標(biāo)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 達(dá)肝素與普通肝素在PCI術(shù)中的抗凝效果同樣安全有效， 同時(shí)出血事件更少， 而在給藥2 h內(nèi)80 IU/kg的劑量較60 IU/kg可以使抗Ⅹa因子活性達(dá)標(biāo)率更高， 且不提高出血事件發(fā)生率， 臨床可進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；達(dá)肝素；抗凝

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.048

【Abstract】 Objective To evaluate safety and effectiveness by dalteparin for anticoagulation in percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods A total of 300 patients receiving stent implantation after coronary angiogram operation were randomly divided into UFH group （unfractionated heparin by 100 U/kg）. 60 IU group （dalteparin by 60 IU/kg） and 80 IU group （dalteparin by 80 IU/kg）， with 100 cases in each group. Records were made on anti-Ⅹa factor activity and their standard reaching rate in 60 IU group and 80 IU group at different time points. Occurrence of adverse cardiac events and bleeding events were observed in the three groups. Results There was no statistically significant difference of incidence of adverse cardiac events in the three groups （P>0.05）. Incidence of bleeding events in 60 IU group and 80 IU group were obviously lower than that in UFH group， and their difference had statistical significance （P<0.05）， while the difference of incidence of bleeding events had no statistical significance between 60 IU group and 80 IU group （P>0.05）. At each time points after dalteparin injection， there was no statistically significant difference of anti-Ⅹa factor activity between 60 IU group and 80 IU group （P>0.05）. Standard reaching rate of anti-Ⅹa factor activity in 80 IU group after 1， 2 h of dalteparin injection was respectively 100% and 93%， which were obviously higher than 93% and 80% in 60 IU group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The difference of standard reaching rate of anti-Ⅹa factor activity at the other time points had no statistical significance between the two groups （P>0.05）. Conclusion Dalteparin shows similar safety and effectiveness as unfractionated heparin for anticoagulation effect in PCI， along with much fewer bleeding events. Comparing with dose by 60 IU/kg， implement of dose by 80 IU/kg shows higher standard reaching rate of anti-Ⅹa factor activity within 2 h after administration， without increased incidence of bleeding events. This method is worth further clinical research.

【Key words】 Percutaneous coronary intervention； Dalteparin； Anticoagulation

低分子肝素（LWMH）在冠心病治療中具有及其重要的地位[1]， 并且在PCI術(shù)中LWMH抗凝應(yīng)用方案雖多有嘗試， 卻沒能在臨床中普遍應(yīng)用， 達(dá)肝素即為L(zhǎng)WMH中的一種。薈萃分析[1-3]顯示五種LWMH制劑之間無差別， 而達(dá)肝素分子量較大且抗Ⅹa因子和抗Ⅱa因子比值最大。本試驗(yàn)采用了不同劑量達(dá)肝素抗凝觀察替代普通肝素在介入術(shù)中的抗凝效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2004年7月～2005年10月300例擇期冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)后行支架置入術(shù)患者， 隨機(jī)分UFH組、60 IU組和80 IU組， 各100例。入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為冠心病并接受擇期PCI治療的男性或非妊娠女性；年齡≥18歲；所有入選患者術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心血管方面的高?；颊撸?包括心源性休克、惡性心律失常；伴有感染、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)的患者；使用可卡因、安非他明等藥物；高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 60 IU組患者術(shù)前采用60 IU/kg達(dá)肝素鞘管內(nèi)注入， 80 IU組術(shù)前采用80 IU/kg達(dá)肝素鞘管內(nèi)注入， UFH組術(shù)前給予普通肝素100 U/kg鞘管內(nèi)注入。檢測(cè)60 IU組及80 IU組達(dá)肝素注入前及注入后5 min、15 min、30 min、1 h、2 h、3 h、4 h的抗Ⅹa因子活性， 當(dāng)其活性不達(dá)標(biāo)時(shí)追加半量， 記錄不同時(shí)間兩組抗Ⅹa因子活性達(dá)標(biāo)率， 以抗Ⅹa因子活性在0.5～1.8 IU/ml為達(dá)標(biāo)；同時(shí)觀察三組心臟不良事件發(fā)生情況、出血事件發(fā)生情況。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示， 采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2. 1 三組心臟不良事件發(fā)生情況比較 UFH組共發(fā)生心臟不良事件4例（4%）， 60 IU組共發(fā)生心臟不良事件3例（3%）， 80 IU組共發(fā)生心臟不良事件2例（2%）， 三組心臟不良事件發(fā)生率兩兩比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 三組出血事件發(fā)生情況比較 UFH組共發(fā)生出血事件11例（11%）， 60 IU組共發(fā)生出血事件3例（3%）， 80 IU組共發(fā)生出血事件4例（4%）。60 IU組及80 IU組出血事件發(fā)生率均明顯低于UFH組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；60 IU組與80 IU組出血事件發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 不同時(shí)間60 IU組及80 IU組抗Ⅹa因子活性及其達(dá)標(biāo)率比較 60 IU組及80 IU組注入達(dá)肝素后各時(shí)間抗Ⅹa因子活性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。80 IU組注入達(dá)肝素后1、2 h抗Ⅹa因子活性達(dá)標(biāo)率分別為100%、93%， 明顯高于60 IU組的93%、80%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他時(shí)間抗Ⅹa因子活性達(dá)標(biāo)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

LWMH是通過有控制的酶或化學(xué)裂解普通肝素制備而成的各種長(zhǎng)度的戊糖鏈， LWMH相比UFH具有一定優(yōu)越性， 包括臨床使用過程中不需要活化凝血時(shí)間（ACT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、不需要向普通肝素那樣經(jīng)常給藥、不產(chǎn)生普通肝素的“反跳”現(xiàn)象等。在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中， LWMH特別是依諾肝素的抗凝效果較好， 有比較多的臨床數(shù)據(jù)支持[1-3]。

有研究顯示[1]， 依諾肝素可替代普通肝素用于擇期PCI術(shù)中抗凝治療。我國(guó)有很多學(xué)者對(duì)依諾肝素在擇期PCI中抗凝治療的可行性進(jìn)行了研究[4-6]。實(shí)驗(yàn)中多采依諾肝素， 其使用安全有效， 但低劑量依諾肝素也有血栓等不良事件報(bào)道[7]。而有研究報(bào)道大劑量達(dá)肝素使用對(duì)于心臟及出血等不良事件無促進(jìn)作用[8]。本臨床試驗(yàn)中60 IU組給予60 IU/kg達(dá)肝素、80 IU組給予80 IU/kg達(dá)肝素、UFH組給予普通肝素100 U/kg， 結(jié)果顯示， 三組心臟不良事件發(fā)生率兩兩比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；60 IU組及80 IU組出血事件發(fā)生率均明顯低于UFH組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；60 IU組與80 IU組出血事件發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；60 IU組及80 IU組注入達(dá)肝素后各時(shí)間抗Ⅹa因子活性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；80 IU組注入達(dá)肝素后1、2 h抗Ⅹa因子活性達(dá)標(biāo)率分別為100%、93%， 明顯高于60 IU組的93%、80%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組其他時(shí)間抗Ⅹa因子活性達(dá)標(biāo)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究結(jié)果說明， 達(dá)肝素與普通肝素在PCI術(shù)中的抗凝效果同樣安全有效， 同時(shí)出血事件更少， 而在給藥2 h內(nèi)80 IU/kg的劑量較60 IU/kg可以使抗Ⅹa因子活性達(dá)標(biāo)率更高， 且不提高出血事件發(fā)生率， 臨床可進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Hirsh J， Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin： the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest， 2004， 126（3 Suppl）：188S-203S.

[2] SYNERGY Executive Committee. The SYNERGY trial： study design and rationale. Am Heart J， 2002， 143（6）：952-960.

[3] Matthíasson SE， Lindblad B， Stjernquist U， et al. The haemorrhagic effect of low molecular weight heparins， dermatan sulphate and hirudin. Haemostasis， 1995， 25（5）：203.

[4] 胡大一， 趙秀麗， 賈三慶， 等. 急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療前應(yīng)用依諾肝素有效性和安全性研究. 中華內(nèi)科雜志， 2003， 42（2）：91-93.

[5] 王宇朋， 賈三慶， 王雷， 等. 單次經(jīng)動(dòng)脈鞘管注射依諾肝素的安全性和有效性研究. 臨床心血管病雜志， 2006， 22（8）：462-465.

[6] Chen JL， Chen J， Qiao SB， et al. A randomized comparative study of using enoxaparin instead of unfractionated heparin in the intervention treatment of coronary heart disease. Chinese Medical Journal， 2006， 119（5）：355-359.

[7] 陳紀(jì)林， 陳玨， 喬樹賓， 等.冠心病介入治療中應(yīng)用低分子肝素與普通肝素的隨機(jī)對(duì)照研究.中華心血管病雜志， 2006， 34（2）：127-129.

[8] 趙洪磊， 葉健烽， 李光， 等.達(dá)肝素鈉在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中抗凝的安全性和有效性.廣東醫(yī)學(xué)， 2013， 34（15）：2409-2411.

[收稿日期：2016-12-30]