吳夏筠+黃宏偉

【摘要】 目的 探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）對(duì)有生育要求的子宮疤痕妊娠患者的治療價(jià)值。方法 40例子宮疤痕妊娠患者， 根據(jù)自愿原則隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組， 每組20例。治療組行UAE+宮腔鏡電切術(shù)， 對(duì)照組行宮腔鏡檢查+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。對(duì)比兩組的治療效果。結(jié)果 兩組手術(shù)均取得成功， 治療組術(shù)中出血量為（6.50±2.35）ml， 少于對(duì)照組的（20.00±11.24）ml；術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間及血人絨毛膜促性腺激素（HCG）轉(zhuǎn)陰時(shí)間分別為（2.10±0.72）、（5.90±0.72）、（12.40±1.93）d， 均短于對(duì)照組的（9.20±2.29）、（11.25±1.86）、（37.85±6.78）d， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組術(shù)后月經(jīng)量減少發(fā)生率50.0%和宮腔粘連發(fā)生率30.0%均高于對(duì)照組的15.0%、5.0%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 UAE在子宮疤痕妊娠的治療中能顯著降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)， 是安全有效的治療方法。但術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率極高， 影響患者生育功能， 對(duì)仍有生育要求的患者， 應(yīng)慎重選用。

【關(guān)鍵詞】 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；子宮疤痕妊娠；宮腔粘連

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.019

【Abstract】 Objective To explore the value of uterine artery embolization （UAE） in the treatment of uterine scar pregnancy patients with fertility requirements. Methods A total of 40 uterine scar pregnancy patients were divided by voluntary principal into treatment group and control group， with 20 cases in each group. The treatment group received UAE + uteroscope electrotomy， and the control group received hysteroscopy examination + ultrasound guided curettage. Therapeutic effect was compared in two groups. Results Both groups had successful operation， and the treatment group had less intraoperative bleeding volume as （6.50±2.35） ml than （20.00±11.24） ml in the control group， and shorter postoperative vaginal bleeding time， hospital stay time and human chorionic gonadotropin （HCG） negative conversion time as （2.10±0.72）， （5.90±0.72） and （12.40±1.93） d than （9.20±2.29）， （11.25±1.86） and （37.85±6.78） d in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. The treatment group had higher incidence of postoperative reduced menstrual quantity as 50.0% and incidence of intrauterine adhesion as 30.0% than 15.0% and 5.0% in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion UAE can significantly reduce risks of massive haemorrhage in treating uterine scar pregnancy， and it is a safe and effective treatment method. But it has high incidence of postoperative intrauterine adhesion that can affect reproductive function of patients. So patients with fertility requirements should chosen it carefully.

【Key words】 Uterine artery embolization； Uterine scar pregnancy； Intrauterine adhesion

2010年世界衛(wèi)生組織公布我國(guó)的剖宮產(chǎn)率為46%， 居世界第一。隨著剖宮產(chǎn)的增多， 子宮疤痕妊娠的發(fā)生率近年來(lái)顯著升高。UAE具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、止血迅速有效等優(yōu)點(diǎn)， 逐漸應(yīng)用于臨床。因子宮疤痕妊娠容易出現(xiàn)大出血等風(fēng)險(xiǎn)， 臨床上也越來(lái)越多的應(yīng)用UAE來(lái)治療子宮疤痕妊娠。本研究將本院2008年1月～2015年8月40例因子宮疤痕妊娠在本院住院治療的患者分為兩組， 治療組20例行UAE+宮腔鏡電切術(shù)， 對(duì)照組20例行宮腔鏡檢查+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)， 探討UAE對(duì)有生育要求的子宮疤痕妊娠患者的治療價(jià)值， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究納入的對(duì)象為2008年1月～2015年8月因子宮疤痕妊娠在本院住院治療的患者40例， 年齡18～35歲， 根據(jù)自愿原則將其隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組， 每組20例。兩組患者均無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1. 2 研究方法 治療組行UAE+宮腔鏡電切術(shù)：經(jīng)陰道B超確診為子宮疤痕妊娠后， 送介入室用直徑約1 mm的無(wú)菌明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈， 經(jīng)造影證實(shí)后拔管。術(shù)后5 d送手術(shù)室行宮腔鏡下子宮疤痕妊娠物電切術(shù)。對(duì)照組行宮腔鏡檢查+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)：在備開腹手術(shù)的前提下， 行宮腔鏡檢查， 確定孕囊著床位置后， 在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)， B超提示宮腔無(wú)異?；芈暎?宮頸口無(wú)活動(dòng)性出血者可送回病房觀察。若術(shù)中出血多， B超提示宮腔下段活動(dòng)性出血不止者， 立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)（本研究中無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹者）。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間、血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間。門診繼續(xù)隨訪1年， 觀察月經(jīng)量減少情況， 并于術(shù)后第3個(gè)月， 月經(jīng)干凈3～7 d， 行宮腔鏡檢查， 了解宮腔粘連情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均取得成功， 治療組術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間及血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組術(shù)后月經(jīng)量減少發(fā)生率和宮腔粘連發(fā)生率均高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)的增多， 子宮疤痕妊娠的發(fā)生率近年來(lái)顯著升高。隨著對(duì)子宮疤痕妊娠認(rèn)識(shí)的不斷加深， 治療方式也逐漸增多， 目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療指南， 只能根據(jù)患者的實(shí)際情況及經(jīng)濟(jì)能力做出合適、安全的治療方案。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]， 目前治療方法主要有期待治療、藥物治療及手術(shù)治療。期待治療風(fēng)險(xiǎn)大， 隨時(shí)可能出現(xiàn)子宮破裂、大出血等風(fēng)險(xiǎn)， 不為臨床醫(yī)生所推薦。藥物治療可選用的藥物有多樣， 包括甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、米非司酮、高滲葡萄糖、氯化鉀、天花粉蛋白等， 藥物保守治療子宮疤痕妊娠必須有相應(yīng)的適應(yīng)證， 有些藥物還需要行過敏試驗(yàn)的檢測(cè)方能使用， 同時(shí)要監(jiān)測(cè)使用化療藥物的副反應(yīng)， 藥物治療不一定都能成功， 如發(fā)生大出血， 需更改治療方案。

目前手術(shù)治療為大多數(shù)臨床醫(yī)生首選的治療手段， 手術(shù)方式多樣， 較為多見的可保留生育功能的手術(shù)方式有超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)、經(jīng)腹子宮疤痕妊娠病灶清除術(shù)、UAE結(jié)合宮腔鏡電切術(shù)、超聲監(jiān)視下宮腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶清除術(shù)、腹腔鏡下子宮疤痕妊娠病灶清除術(shù)等。各種手術(shù)方式均各有利弊， 結(jié)合本院具體情況， 將40例子宮疤痕妊娠患者進(jìn)行分組， 分別采用UAE+宮腔鏡電切術(shù)和宮腔鏡檢查+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療， 從研究結(jié)果可以看出， 兩組手術(shù)均取得成功， 均可用于治療子宮疤痕妊娠。相比之下， UAE+宮腔鏡電切術(shù)在子宮疤痕妊娠的治療上有明顯的優(yōu)勢(shì)， 相對(duì)于B超引導(dǎo)下清宮術(shù)， 該組患者術(shù)中出血量少， 術(shù)后陰道流血時(shí)間短， 住院時(shí)間短， HCG轉(zhuǎn)陰快， 治療效果顯著。

但術(shù)后的隨訪發(fā)現(xiàn)， 治療組術(shù)后發(fā)生月經(jīng)量減少及宮腔粘連率明顯升高， 分別為50.0%及30.0%， 發(fā)生的原因可能為卵巢功能損傷及子宮內(nèi)膜損傷[2]， 卵巢的血供一部分來(lái)自于子宮動(dòng)脈的卵巢支， 在栓塞子宮動(dòng)脈時(shí)可能會(huì)有部分栓塞劑進(jìn)入到卵巢支， 影響卵巢血供， 從而引起卵巢功能下降， 月經(jīng)量減少。當(dāng)然， 栓塞術(shù)中通過充分暴露子宮動(dòng)脈卵巢支， 選擇正確的血管， 嚴(yán)格控制栓塞劑的顆粒大小， 可以盡可能的避免誤栓卵巢支， 避免影響卵巢功能， 達(dá)到預(yù)防月經(jīng)量少的作用[3]。

另一方面， UAE后， 子宮內(nèi)膜缺血性改變導(dǎo)致萎縮， 很容易引起宮腔粘連及月經(jīng)量減少[4]。艾小燕及李寧等[5， 6]均報(bào)道了UAE后發(fā)生宮腔粘連。UAE后發(fā)生宮腔粘連的患者， 即使經(jīng)過宮腔粘連分離術(shù)后， 發(fā)生再次粘連的機(jī)會(huì)仍很大， 生殖預(yù)后差[7]， 宋冬梅等[8]經(jīng)過治療認(rèn)為， 直徑過小或液狀栓塞劑導(dǎo)致栓塞過度， 傷及子宮肌層血管以及子宮內(nèi)膜網(wǎng)狀血管， 繼而出現(xiàn)子宮內(nèi)膜壞死或炎癥， 導(dǎo)致宮腔粘連。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜網(wǎng)狀血管損傷致子宮內(nèi)膜疤痕化， 在行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后雖然應(yīng)用大劑量雌激素子宮內(nèi)膜仍難以修復(fù)， 將來(lái)難以妊娠， 生殖預(yù)后差。

綜上所述， 對(duì)于仍有生育要求的子宮疤痕妊娠患者， 選擇UAE一定要慎重， 雖然子宮內(nèi)膜損傷引起的月經(jīng)量少及宮腔粘連對(duì)身體影響不大， 但對(duì)于仍有生育要求的年輕女性來(lái)說(shuō)后果是很嚴(yán)重的， 應(yīng)盡量首選其他手術(shù)方式。在出現(xiàn)大出血， 必須緊急行UAE止血的情況下， 需向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)對(duì)生育功能的影響。另外， 對(duì)于行子宮動(dòng)脈栓塞后出現(xiàn)月經(jīng)量減少的患者， 要考慮到宮腔粘連的可能， 在行卵巢功能檢查的同時(shí)， 及時(shí)予以宮腔鏡檢查和治療， 避免延誤手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2017-03-29]