何遠(yuǎn)琴+梁若玲+王麗萍+賴敏莉

摘 要 目的：探討胃鏡下注射聯(lián)合鈦夾在降低急性非靜脈曲張上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析201例急性非靜脈曲張上消化道出血患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組96例和研究組105例。對(duì)照組患者采用胃鏡下注射腎上腺素治療，研究組采用胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合金屬鈦夾止血治療。比較兩組患者治療后的即時(shí)止血率、有效止血率、72 h再出血率及外科手術(shù)率。記錄兩組患者的出血量、輸血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，研究組患者的即時(shí)止血率、有效止血率、72 h再出血率和外科手術(shù)率均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；研究組患者的出血量、輸血量和住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合鈦夾治療急性上消化道出血可有效縮短出血時(shí)間和住院時(shí)間，降低再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 胃鏡 腎上腺素 金屬鈦夾 上消化道出血

中圖分類號(hào)：R573.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2017）11-0035-04

Application of epinephrine injection combined with titanium clip hemostasis under gastroscopy in 105 patients with acute upper gastrointestinal bleeding*

HE Yuanqin1**， LIANG Ruoling1， WANG liping1， LAI Minli2（1. Department of Gastroenterology， the Second Peoples Hospital of Foshan City， Foshan 528000， China；

2. Endoscopy Center， the Second Peoples Hospital of Foshan City， Foshan 528000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the value of epinephrine injection combined with titanium clip under gastroscopy in reducing the risk of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Methods： The clinical data from 201 patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding were retrospectively analyzed and all the patients were divided into a control group with 96 cases and a study group with 105 cases based on the different treatment methods. All the patients underwent epinephrine injection under gastroscopy while the patients in the study group underwent titanium clip hemostasis additionally. The immediate hemostasis rate， effective hemostasis rate， 72 h rebleeding rate and surgical rate were compared between the two groups after treatment. The amount of bleeding and blood transfusion， the time for hospital stay and the incidence of complications were recorded. Results： After treatment， the immediate hemostasis rate， effective hemostatic rate， 72 h rebleeding rate and surgical rate were better and the amount of bleeding and blood transfusion， the time for hospital stay and the incidence of complications were significantly less in the study group than in the control group （P<0.05）. Conclusion： The therapy of epinephrine injection combined with titanium clip hemostasis under gastroscopy for the acute upper gastrointestinal bleeding can effectively shorten the bleeding time and hospitalization time and reduce the risk of recurrent bleeding.

KEY WORDS gastroscopy； epinephrine； titanium clip； upper gastrointestinal bleeding

急性非靜脈曲張上消化道出血是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急癥之一，是指除靜脈曲張之外所致的上消化道出血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便等出血癥狀，常伴有因血容量減少而引起的急性周?chē)h(huán)障礙，如不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可危及患者的生命[1]。內(nèi)鏡治療急性非靜脈曲張上消化道出血具有快速、準(zhǔn)確、對(duì)機(jī)體損傷小等特點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。常見(jiàn)的內(nèi)鏡下治療手段有結(jié)扎止血、鈦夾止血、藥物噴灑及局部注射等，均具有較好的治療效果[3]。為了進(jìn)一步改善患者搶救過(guò)程中止血的有效性，降低患者再出血風(fēng)險(xiǎn)，本研究采用胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合鈦夾治療急性上消化道出血。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2016年12月我院收治的201例急性非靜脈曲張上消化道出血患者的臨床資料，患者的納入符合《急性非靜脈曲張性消化道出血診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組96例和研究組105例。對(duì)照組：男性56例，女性40例，年齡22～72歲，平均（45.57±2.58）歲；其中胃潰瘍出血32例，十二指腸球部潰瘍出血34例，十二指腸球后潰瘍出血10例，賁門(mén)黏膜撕裂出血7例，吻合口潰瘍出血13例；根據(jù)forrest分級(jí)[5]，有Ⅰa級(jí)14例，Ⅰb級(jí)42例，Ⅱa級(jí)22例，Ⅱb級(jí)18例。研究組：男性63例，女性42例，年齡25～68歲，平均（44.84±3.12）歲，其中胃潰瘍出血35例，十二指腸球部潰瘍出血38例，十二指腸球后潰瘍出血9例，賁門(mén)黏膜撕裂出血8例，吻合口潰瘍出血15例；根據(jù)forrest分級(jí)，有Ⅰa級(jí)15例，Ⅰb級(jí)44例，Ⅱa級(jí)25例，Ⅱb級(jí)21例。排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；排除合并凝血功能異常的患者；排除合并消化道惡性腫瘤的患者；排除有胃鏡檢查禁忌證的患者等。兩組患者的性別、年齡、forrest分級(jí)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。

1.2 器材與方法

1.2.1 診療器材

胃鏡為日本Olympus CV240型電子胃鏡、Olympus NM-14L黏膜注射針、可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾（鈦夾）。

1.2.2 方法

兩組患者均給予胃酸分泌抑制藥物質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑鎂腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130093，阿斯利康制藥有限公司）進(jìn)行常規(guī)抗胃酸治療，20 mg/次，2次/d，禁食24 h，然后行胃鏡下治療操作。

對(duì)照組：采用胃鏡下注射腎上腺素治療，即胃鏡下找到病灶，然后采用1∶10 000腎上腺素高滲鹽水在出血病灶邊緣進(jìn)行分點(diǎn)注射，根據(jù)病灶大小及出血性質(zhì)選擇2～5點(diǎn)，每次0.5～2 ml，總量控制在6～10 ml，注射后黏膜可出現(xiàn)發(fā)白、腫脹。

研究組：胃鏡下找到病灶，然后采用1∶10 000腎上腺素高滲鹽水在出血病灶邊緣進(jìn)行分點(diǎn)注射，每次0.5～2 ml。待出血停止后，通過(guò)活檢道置于鈦夾釋放器，然后再將鈦夾頭對(duì)準(zhǔn)破潰血管兩側(cè)，收緊而離斷鈦夾。鈦夾通過(guò)箍緊出血血管及其附近組織，從而截?cái)嘌?。操作結(jié)束后再用1∶10 000腎上腺素高滲鹽水進(jìn)行沖洗。鈦夾個(gè)數(shù)依病情所定。全部操作結(jié)束后觀察5 min，確定無(wú)活動(dòng)性出血后即可拔離胃鏡。胃鏡治療結(jié)束后，患者繼續(xù)接受常規(guī)的抗胃酸治療，并根據(jù)病情進(jìn)行輸液、輸血[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療后的即時(shí)止血率、有效止血率、72 h再出血率及外科手術(shù)率。記錄兩組患者的出血量、輸血量、住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。即時(shí)止血為治療后5 min 內(nèi)完全止血；有效止血為3 d內(nèi)達(dá)到止血，嘔血停止或黑便轉(zhuǎn)黃，患者生命體征平穩(wěn)，胃鏡復(fù)查未見(jiàn)活動(dòng)性出血[7-8]；72 h再出血為治療后72 h再次出血癥狀。于治療前和治療后5 d次日清晨抽取患者空腹肘靜脈5 ml，于 2 500 r/min離心10 min，取上清液待測(cè)，采用ELISA檢測(cè)兩組患者血清超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）和皮質(zhì)醇的水平（試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供），嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組患者治療后的即時(shí)止血率、有效止血率、72 h再出血率和外科手術(shù)率均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 出血量、輸血量及住院時(shí)間的比較

研究組患者的出血量、輸血量和住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05，表2）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

治療后兩組患者均未發(fā)生穿孔、幽門(mén)梗阻、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

單純口服止血藥和外科手術(shù)治療是以往臨床上治療急性非靜脈曲張上消化道出血的常用手段。其中單純口服止血藥起效慢，難以達(dá)到快速止血的效果，而外科手術(shù)由于對(duì)機(jī)體損傷較大，大部分患者不能接受[10]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下治療急性非靜脈曲張上消化道出血取得了良好的效果，其中以胃鏡下注射腎上腺素最為常用。研究顯示[11]，腎上腺素具有收縮血管的作用，胃鏡下局部注射腎上腺素可使出血血管的迅速收縮，并有助于血小板凝集和血栓形成。此外，高濃度的腎上腺素亦可使出血血管周?chē)慕M織發(fā)生腫脹，從而起到壓迫止血的作用[12]。胃鏡下注射腎上腺素雖較口服止血藥止血時(shí)間縮短，但患者再出血率尚無(wú)改善，同時(shí)其亦可能帶來(lái)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)[13]。為了進(jìn)一步改善患者搶救過(guò)程中止血的有效性，降低患者再出血風(fēng)險(xiǎn)，本研究采用胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合鈦夾治療急性上消化道出血。

本研究結(jié)果提示了，胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合鈦夾治療急性非靜脈曲張上消化道出血的止血效果及預(yù)防患者再發(fā)出血的效果均優(yōu)于單純胃鏡下注射腎上腺素的。原因可能是，腎上腺素具有收縮血管的作用，并有助于血小板凝集和血栓形成，同時(shí)其亦能使出血血管周?chē)慕M織發(fā)生腫脹，從而起到壓迫止血的作用[14]。但腎上腺素的作用具有時(shí)限性，在其失效前聯(lián)合應(yīng)用鈦夾可起到延續(xù)止血的作用，而鈦夾的作用則具有和縫合、結(jié)扎等相類似的作用。研究顯示，單純進(jìn)行胃鏡下鈦夾止血效果亦不理想，原因可能與大量出血影響視野而導(dǎo)致不能準(zhǔn)確夾住出血血管有關(guān)。因此，先進(jìn)行局部注射腎上腺素止血，可有助于鈦夾準(zhǔn)確定位出血血管，從而發(fā)揮進(jìn)一步止血的作用。鈦夾夾取組織較少，因此不會(huì)出現(xiàn)穿孔、灼傷等并發(fā)癥，此外，當(dāng)鈦夾達(dá)到止血目的后，鈦夾自動(dòng)脫落，并隨糞便一同排除體外，對(duì)機(jī)體影響較小，可安全使用[15]。

綜上所述，胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合鈦夾治療急性上消化道出血可有效縮短出血時(shí)間和住院時(shí)間，降低再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

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