張建華，鄭增鑫，吳時光，張榮華

(佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院，廣東 佛山 528248)

早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血(IVH)是腦損傷的一種表現(xiàn)，在所有早產(chǎn)兒腦損傷中較為常見，是導致早產(chǎn)兒發(fā)生腦性癱瘓、聽力障礙、視力受損和認知障礙等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的重要原因，給社會和家庭帶來嚴重的精神壓力和經(jīng)濟負擔。延遲臍帶結(jié)扎(DCC)指的是胎兒分娩后至少30s后或等到臍帶搏動停止后結(jié)扎臍帶，有循證醫(yī)學證據(jù)表明適當?shù)腄CC能給新生兒帶來更好的結(jié)局，能增加其血容量及鐵儲備能力，能減少早產(chǎn)兒貧血、敗血癥等疾病發(fā)生率[1]。近年來國外研究者發(fā)現(xiàn)DCC可降低早產(chǎn)兒IVH發(fā)生率，而國內(nèi)相關(guān)研究報道較少，所以本次研究特選取我院早產(chǎn)兒96例，分別實施常規(guī)臍帶結(jié)扎和DCC，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院2015-06—2016-09間經(jīng)陰道分娩的且出生時無窒息的早產(chǎn)兒96例，抽簽隨機分為觀察組與對照組，每組患兒各48例。觀察組產(chǎn)婦年齡21～32歲，平均年齡(26.68±5.17)歲，胎兒胎齡為28～37周，平均胎齡(32.17±4.37)周；對照組產(chǎn)婦年齡22～31歲，平均年齡(26.46±5.47)歲，胎兒胎齡28～37周，平均胎齡(32.14±4.29)周。納入標準：(1)所有胎兒經(jīng)陰道娩出；(2)胎兒出生時無窒息復蘇現(xiàn)象。排除標準：(1)先天性腦發(fā)育異常胎兒；(2)凝血功能嚴重異常胎兒。兩組產(chǎn)婦和胎兒臨床資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)我院倫理委員會批準審核，產(chǎn)婦及其家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組：在胎兒分娩后的10 s內(nèi)常規(guī)斷臍。觀察組：實施DCC，在出生后30～45 s進行臍帶結(jié)扎。兩組臍帶結(jié)扎在距臍輪1 cm處結(jié)扎，無菌斷臍。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組早產(chǎn)兒娩出后血紅蛋白、紅細胞壓積及最高膽紅素水平。(2)比較分別在出生后6 h、24 h、72 h對兩組早產(chǎn)兒進行頭顱B超檢查，比較兩組早產(chǎn)兒腦室出血發(fā)生率及嚴重程度。腦室出血診斷標準：早產(chǎn)兒的腦室周圍及室管膜下發(fā)生出血，若出血量增加，血液經(jīng)過破潰的室管膜流入腦室內(nèi)即為IVH，IVH嚴重程度根據(jù)Papile分度法共分為IV度：I度，單純室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血或室管膜下伴有極少量的IVH；II度，早產(chǎn)兒的腦室周圍及室管膜下出血量增加并進入腦室內(nèi)；III度，IVH且伴有腦室擴大；IV度，腦室出血、擴大，并伴有腦室旁白質(zhì)損傷或發(fā)生出血性梗死。其中III度及IV度為重度IVH。(3)比較兩組早產(chǎn)兒生后不同時間B超提示腦室出血及占全部IVH概率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒出生時Hb、紅細胞比容(Hct)及最高膽紅素水平比較

觀察組Hb水平較對照組顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組Hct水平較對照組顯著觀察組顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的最高膽紅素水平差異不顯著，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組IVH發(fā)生率及嚴重程度比較

觀察組IVH發(fā)生率為10.41%較對照組27.08%顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組早產(chǎn)兒生后不同時間B超提示腦室出血及占全部IVH比較

兩組早產(chǎn)兒出生后6 h、24 h、72 h時間段B超提示腦室出血率差異不顯著，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組早產(chǎn)兒出生時Hct及最高膽紅素水平情況

表2 兩組IVH發(fā)生率及嚴重程度情況

表3 兩組早產(chǎn)兒生后不同時間B超提示腦室出血及占全部IVH情況 例

3 討論

我國早產(chǎn)兒IVH的發(fā)生率曾高達40%～70%，住院早產(chǎn)兒經(jīng)頭顱B超篩查，IVH發(fā)生率為56.16%，重度IVH發(fā)生率為16.3%，而且在生后前3天發(fā)生率高達95%以上[2-3]，近年呈下降趨勢，而2011年國內(nèi)多中心研究顯示早產(chǎn)兒IVH發(fā)生率和重度IVH發(fā)生率分別是10.8%和2.4%[4]。早產(chǎn)兒好發(fā)IVH，與早產(chǎn)兒在腦室周圍室管膜下留存有脆弱易破損的胚胎生發(fā)基質(zhì)有關(guān)，該組織毛細血管豐富，結(jié)構(gòu)疏松，缺乏結(jié)締組織支持，對缺氧、高碳酸血癥和酸中毒極為敏感，易發(fā)生壞死、出血[5]。

目前國內(nèi)外對DCC的好處的研究越來越多，但結(jié)扎臍帶的最佳時間尚未確定。2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會建議足月兒應該延遲 2～3 min、早產(chǎn)兒應延遲30～60 s 結(jié)扎臍帶，以增加胎盤輸血；2013年歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學協(xié)會則建議分娩后讓新生兒低于母體平面延遲結(jié)扎臍帶30～45 s[6]?？紤]DCC時間過長可能會增加紅細胞增多癥、新生兒高膽紅素血癥及新生兒復蘇等的幾率，結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀，此次延遲臍帶結(jié)扎時間為30～45 s。

Mercer和Skovgaard研究結(jié)果顯示胎盤-胎兒輸血可使新生兒血容量增加30%及紅細胞數(shù)量增加60%[7]。DCC有助于增加母體對胎兒的供血量，新生兒血容量增加，血紅蛋白水平和紅細胞壓積水平提高，還能增加額外的造血干細胞，減少早產(chǎn)兒輸血率及輸血相關(guān)風險[6]。此次研究顯示，觀察組Hb及Hct水平較對照組顯著增高；而觀察組最高膽紅素值高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義。適當DCC，雖可增加紅細胞增多癥的幾率，但并未明顯影響新生兒高膽紅素血癥，與國內(nèi)報道一致[8]。

Rabe等[9]的綜述證明DCC能減少各個程度的IVH發(fā)生率以及壞死性小腸炎的發(fā)生率。本次研究顯示，生后72 h內(nèi)行頭顱B超檢查，觀察組DCC IVH發(fā)生率明顯低于對照組，而觀察組重度IVH發(fā)生率(2.08%)亦明顯低于對照組(6.25%)。觀察組生后24 h內(nèi)IVH占組內(nèi)全部IVH 比例為60%，對照組為61.54%，顯示出生24 h內(nèi)的IVH占早產(chǎn)兒IVH一半以上，兩組并無明顯差異。DCC減少早產(chǎn)兒IVH發(fā)生風險的原因可能是DCC使新生兒獲得額外的血容量，可以穩(wěn)定腦血流及其自動調(diào)節(jié)機制，促進氧轉(zhuǎn)運至受損組織，減少腦組織缺血-再灌注損傷及免疫因子的釋放，使腦組織的氧合作用得到進一步增強，腦組織發(fā)生缺血壞死的機會進一步減少，同時血容量增加可使體循環(huán)壓力維持在穩(wěn)定范圍內(nèi)，減少腦灌注血流量及血壓發(fā)生大幅波動幾率，從而減少IVH發(fā)生率[10-11]。對于此次發(fā)現(xiàn)IVH發(fā)生率較既往國內(nèi)報道低，可能與基層醫(yī)院樣本較小，且低胎齡早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒、超早產(chǎn)兒占比較小等因素有關(guān)。

綜上，早產(chǎn)兒出生后30～45 s進行DCC可有效降低IVH發(fā)生率，且能減少早產(chǎn)兒貧血，雖有增加紅細胞增多癥風險，但不會明顯增加新生兒高膽紅素血癥的幾率，操作簡便，安全、經(jīng)濟、有效，值得推廣。

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