鐘繼平，肖嵐，王志勇

（贛州市于都縣人民醫(yī)院心胸外科，江西贛州342300）

保守治療與手術(shù)治療胸部外傷并多發(fā)傷的臨床療效觀察

鐘繼平，肖嵐，王志勇

（贛州市于都縣人民醫(yī)院心胸外科，江西贛州342300）

目的對(duì)比分析保守治療法與手術(shù)治療法臨床治療胸部外傷并發(fā)多傷的效果。方法選取112例胸部外傷并發(fā)多傷患者，利用隨機(jī)分組法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各56例。觀察組采用手術(shù)治療法，對(duì)照組采用保守治療法。對(duì)比兩組患者死亡率、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分、住院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果死亡率指標(biāo)觀察組10.71%優(yōu)于對(duì)照組19.64%（P＜0.05）;住院時(shí)間對(duì)照組（11.5±3.1）優(yōu)于觀察組（17.9±5.9）（P＜0.05）;組內(nèi)對(duì)比，治療后相較于治療前ISS評(píng)分有顯著改善（P＜0.05），組間對(duì)比，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論保守治療療法相對(duì)不容易引起治療過(guò)程中的并發(fā)癥并且能夠在較短的住院時(shí)間內(nèi)獲得治療效果，但是整體的治療死亡率和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分上相較于手術(shù)療法不具備優(yōu)勢(shì)，故此在臨床上針對(duì)胸部外傷并發(fā)多傷的患者應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，以獲得更好的治療效果。

保守治療；手術(shù)治療；胸外傷并發(fā)多傷；臨床療效

胸部外傷(Thoracic trauma)[1]多發(fā)于車禍、礦井事故、高空墜落或者銳器刺傷等情況，一般可以分為鈍性傷和穿透性傷，也可以根據(jù)胸腔膜與外界是否連通分為開(kāi)放性胸部外傷和閉合性胸部外傷。根據(jù)相關(guān)調(diào)查報(bào)告顯示[2],隨著工程事業(yè)的發(fā)展和交通事故發(fā)生率的上升，胸部外傷患者數(shù)量逐年上升，每年全身創(chuàng)傷中的25%的患者為胸部創(chuàng)傷，胸部創(chuàng)傷由于會(huì)造成肺部功能性障礙，所以治療過(guò)程中通常手術(shù)療法和保守治療的方法保護(hù)患者肺部功能或者重建患者臟器功能為主。本次研究針對(duì)手術(shù)治療和保守治療在胸部外傷并發(fā)多傷的病患治療效果上的差異，現(xiàn)將報(bào)告整理如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本次研究選取贛州市于都縣人民醫(yī)院2014年1月～2016年1月間收治的112例胸部外傷并發(fā)多傷患者，其中男72例，女40例?；颊咭孕夭抗钦蹫橹饕Y狀，并發(fā)全身多處骨折，患者入院后均進(jìn)行全身檢查，利用胸部CT和X線片檢查確診骨折部位和其他并發(fā)傷病。年齡24～71歲，平均（42.2±3.5）歲。利用隨機(jī)分組法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各56例。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)患者生命體征嚴(yán)重不穩(wěn)定、具備凝血障礙或者手術(shù)禁忌癥等；在3個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過(guò)胸部外傷手術(shù)治療的患者；患者胸部存在畸形或者骨骼病變者；患者肝臟、腎臟及其他臟器有重大疾病或功能性障礙的患者；患者或家屬對(duì)本次研究不同意的患者。

1.3 分組及治療方法對(duì)照組采用保守治療法。具體操作為入院立即給予患者吸氧，保持患者的氣道暢通，維持生命體征，避免其病情惡化。然后進(jìn)行胸部CT或者X線片檢查，具體診斷出患者的骨折部位及病情，待傷情確定后立刻針對(duì)病情進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療和胸帶固定，如果患者氣道內(nèi)部出現(xiàn)異物，可以進(jìn)行翻身、拍背操作，幫助異物和痰液排出，治療過(guò)程中可以采用霧化吸入、肺活量增大鍛煉等療法，促進(jìn)患者肺部的恢復(fù)。

觀察組采用手術(shù)療法治療。具體操作如下：患者入院后手術(shù)類型采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療。首先，患者入院后按照胸外科常規(guī)處理方法進(jìn)行處理，補(bǔ)充體液、給氧、利用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸穩(wěn)定維持、清理氣道異物、保持氣道暢通?；咎幚碇罄肅T或X線片檢查確定具體傷情，對(duì)大量血?dú)庑?、開(kāi)放性胸外傷、嚴(yán)重復(fù)合傷等較為嚴(yán)重的患者需要進(jìn)行急診止血操作，肋骨骨折固定術(shù)一般來(lái)說(shuō)在患者入院1～3 d內(nèi)進(jìn)行。肋骨骨折固定術(shù)麻醉采用全身麻醉，雙側(cè)胸腔插管（對(duì)肺部存在嚴(yán)重傷病側(cè)不進(jìn)行插管），注意手術(shù)時(shí)患者的體位選擇，對(duì)平臥位患者（主要是前肋骨骨折患者）不需要額外注重肺部分泌物阻塞問(wèn)題，側(cè)臥位（主要是后胸或胸側(cè)壁出現(xiàn)骨折的患者）患者需要及時(shí)清理氣道中的肺部分泌物。骨折位置按照胸部X線片檢查結(jié)果為準(zhǔn)，按照放射學(xué)檢查結(jié)果選擇方便、合適的切口，切口位置盡量滿足手術(shù)視野的清晰、副損傷較小、腔內(nèi)損傷處理簡(jiǎn)單等要求。切口采用逐層切開(kāi)的方式，切口至肌層，切口方向根據(jù)肌肉纖維走向進(jìn)行。胸膜外部切口操作完成后盡量仔細(xì)小心，避免切開(kāi)肋部血管或者神經(jīng)，避免出現(xiàn)手術(shù)副損傷及并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)患者采用常規(guī)置胸腔閉式引流法，對(duì)并發(fā)多傷患者進(jìn)行其他部位傷病手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)手術(shù)情況及患者恢復(fù)情況進(jìn)行拔管，當(dāng)患者肺活量基本恢復(fù)能夠進(jìn)行自主呼吸后即可進(jìn)行拔管，術(shù)后7～10 d視患者恢復(fù)情況進(jìn)行抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前后的生存例數(shù)，并根據(jù)此數(shù)值計(jì)算獲得死亡率，記錄患者治療期間的住院時(shí)間，兩組患者分別記錄治療前后創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）并進(jìn)行組間及組內(nèi)對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者死亡率及住院時(shí)間情況觀察組患者相較于對(duì)照組住院時(shí)間有明顯的劣勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者相較于對(duì)照組患者死亡率則存在優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者死亡率及住院時(shí)間對(duì)照表

2.2 治療前后兩組患者創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分對(duì)比治療前兩組患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（Injury Severity Score，ISS）對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后觀察組患者的ISS明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者ISS匯總對(duì)比表（x±s）

3 討論

3.1 胸外傷入院治療的首要任務(wù)是建立通暢的呼吸道胸部外傷最主要的受傷部位為肋骨骨折，很容易造成肺部的損傷，容易出現(xiàn)氣道不暢通引起早期休克，因?yàn)榉尾垦鯕鈹z入出現(xiàn)功能性障礙后造成全身其他器官缺氧是胸外傷最直接的致死原因[3]。所以患者入院之后的首要任務(wù)就是幫助患者建立通暢的氣道，對(duì)于部分病情嚴(yán)重的患者要立即采取切開(kāi)氣管插管或者直接氣管插管，保證氣道建立的及時(shí)性。氣道建立的同時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行止血操作，并且建立通常的靜脈通道，利用靜脈注射的方式來(lái)保證患者的足夠養(yǎng)分供應(yīng)，當(dāng)患者血壓恢復(fù)之后應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)受傷嚴(yán)重大量出血的患者應(yīng)當(dāng)盡量在抗休克和氣道建立的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)操作，避免過(guò)多的移動(dòng)患者[4]。

3.2 治療手段的順序性安排是降低死亡率的有效手段胸外傷搶救過(guò)程通常是按照預(yù)先制定的方案進(jìn)行治療的一種搶救過(guò)程[5]，在患者入院第一時(shí)間，搶救人員會(huì)按照方案首先建立通常的氣道和靜脈通道，同時(shí)對(duì)出血情況進(jìn)行處理。然后醫(yī)師會(huì)安排患者進(jìn)行常規(guī)的放射科檢查，利用影像學(xué)資料對(duì)患者的實(shí)際病情進(jìn)行確定，胸部創(chuàng)傷中最難處理的就是并發(fā)多傷情況，因?yàn)椴l(fā)多傷患者各個(gè)受傷部位的病情嚴(yán)重程度存在明顯差異，應(yīng)當(dāng)按照各個(gè)受傷部位的重要程度和傷情嚴(yán)重程度確定不同部位的手術(shù)順序，按照自重要至不重要和自重至輕的順序進(jìn)行手術(shù)治療[6-7]。

3.3 胸外傷需要保證對(duì)患者的心理干預(yù)和鎮(zhèn)痛干預(yù)胸部外傷不同于身體其他部位傷病，由于患者在呼吸過(guò)程中胸肺會(huì)有呼吸性形變導(dǎo)致胸部傷口的疼痛，故此臨床上認(rèn)為疼痛是胸部外傷最主要的臨床表現(xiàn)之一[8-9]。胸壁肌肉在胸外傷治療過(guò)程中會(huì)有痙攣反應(yīng)，導(dǎo)致分泌物滯留在肺部，需要患者咳嗽進(jìn)行分泌物排出，但是患者往往由于咳嗽疼痛導(dǎo)致不敢咳嗽，進(jìn)而加重分泌物的滯留，容易造成患者肺部形成二次感染，以保守治療組表現(xiàn)更加明顯[10]。故此臨床上針對(duì)手術(shù)治療或者保守治療的患者均可在其肺部感染明顯時(shí)進(jìn)行插管排痰操作[11]。

總之，胸外傷并發(fā)多傷是一種嚴(yán)重的人體外傷，多半會(huì)累及多個(gè)胸腹臟器[12]，對(duì)患者的血液循環(huán)、氧氣循環(huán)、毒物代謝都產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，故此應(yīng)當(dāng)在患者入院時(shí)進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)而判定采用保守治療還是手術(shù)治療的方法，在保證患者呼吸道順暢的同時(shí)保證對(duì)患者的肌體、臟器不進(jìn)行二次傷害，最終有效的降低患者的死亡率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.054