段長虹

[摘要]在總額預(yù)付制的實施下，公立醫(yī)院受到了醫(yī)療保險費用指標方面的壓力，醫(yī)院必須根據(jù)總額預(yù)算對費用進行控制。基于此，文章針對總額預(yù)付制下醫(yī)院醫(yī)保費用面臨的問題展開了探討，并提出了醫(yī)院醫(yī)保費用控制的幾點措施，以及如何構(gòu)建關(guān)鍵績效指標，旨在為醫(yī)院形成醫(yī)保費用控制的長效機制提供參考。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保費用；總額預(yù)付制；控制措施；績效指標

[DOI]1013939/jcnkizgsc201716268

目前總額預(yù)付制成為控制醫(yī)療費用的一個主要手段，通過將費用風險分擔到醫(yī)院中，使醫(yī)院可以主動地實施費用的控制。醫(yī)院在總額預(yù)付制的要求下，由于總額被既定，醫(yī)院必須要加強內(nèi)部管理，并不得不誘導(dǎo)消費者進行消費，并對不必要的醫(yī)療成本等費用進行控制。在這種情況下，采取何種措施調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的費用控制積極性和主動性，提高工作效率并保證醫(yī)療質(zhì)量；采取何種措施有效地控制醫(yī)療與服務(wù)成本都是亟待解決的問題。

1總額預(yù)付制

總額預(yù)付制，即總額預(yù)算支付制度，指的是由政府單獨或者由醫(yī)療服務(wù)供方與醫(yī)療保險機構(gòu)之間協(xié)商確定的某一種醫(yī)療服務(wù)周期的醫(yī)療費用預(yù)算總額，醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)供方支付醫(yī)療費用，并將該預(yù)算作為最高的限額（并不考慮醫(yī)療費用的實際發(fā)生額），對醫(yī)療費用支付做出強制性的控制。因此，也可將總額預(yù)付認為是總額包干或者最大化打包付費。在支付方式的不斷改革之下，總額預(yù)付制逐漸成為了醫(yī)保付費的主要手段。我國各個地區(qū)對醫(yī)保支付方式都進行了不斷的探索，部分地區(qū)在實行總額預(yù)付制下，費用控制方面取得了良好的效果。

2總額預(yù)付制所面臨的問題

（1）費用風險規(guī)避問題。在總額預(yù)付制中采取的是進行結(jié)余獎勵，而超支不補的政策，在這種限制下醫(yī)院收入并不會因為服務(wù)項目的增加而提高，還會因為超支部分不得不自己埋單。這就讓醫(yī)療機構(gòu)需要為規(guī)避政策風險減少成本支出，容易在實際診療過程中將經(jīng)濟支出作為導(dǎo)向，減少服務(wù)，當實際的費用超過預(yù)算，醫(yī)院為了縮緊開支會采用治療不足、限制醫(yī)?；颊呤罩蔚仁侄?，重癥患者尤為突出；反之，若實際費用并未達到預(yù)算標準，醫(yī)院則會放寬醫(yī)保費用的管理和控制。

（2）將超出費用轉(zhuǎn)嫁。對醫(yī)保費用轉(zhuǎn)嫁則指的是在診療的過程當中，醫(yī)師為避免費用超出醫(yī)保人均支付上限，而誘導(dǎo)醫(yī)?；颊呓邮茚t(yī)保范圍以外的服務(wù)，如自費藥品等，通過這種增加患者自費開支的手段將醫(yī)保負擔轉(zhuǎn)嫁到患者身上。同時，為了避免開具的大處方造成均次費用超過標準，醫(yī)院通常會將大處方分解，如住院患者則將其住院費用多次分解，進而將超過的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁到多次少量服務(wù)當中。

（3）申請更高的總額。在我國總額預(yù)付制尚處于實踐和探索過程，并未應(yīng)用成熟，也未得到普遍的認可，醫(yī)保管理部門主要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)往年發(fā)生的實際醫(yī)保費用作為預(yù)算總額基數(shù)，并根據(jù)醫(yī)院的實際服務(wù)情況等做出適當?shù)恼{(diào)整，在最終通過各醫(yī)院協(xié)商后確定預(yù)算總額。在總額預(yù)算的確定中，醫(yī)院多會與醫(yī)保管理部門盡可能地申請多的預(yù)算總額，部分醫(yī)院甚至出現(xiàn)為提高今后的總額預(yù)算基數(shù)而提高醫(yī)療費用發(fā)生額的情況，若實際醫(yī)保發(fā)生費用超過總額預(yù)算，醫(yī)院為了減少自己墊付的費用多會闡明自身超標的合理性，進行超標部分補償金的申請。

（4）醫(yī)院內(nèi)部控制。內(nèi)部控制指的是醫(yī)院內(nèi)部對激勵機制進行完善而實現(xiàn)對醫(yī)保費用的合理管控，與前幾種方式相比，內(nèi)部控制是最直接與最有效地讓醫(yī)院公益性得到保證的方式，也是形成醫(yī)保費用有效控制長效機制的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管信息系統(tǒng)的完善，績效考核體系的進一步細化，醫(yī)院不合理診療行為逐漸被杜絕，將醫(yī)保費用轉(zhuǎn)嫁的行為越發(fā)難實現(xiàn)，醫(yī)院也不再有為費用超標找理由的機會，醫(yī)院也就必須通過完善績效管理手段來盡可能地減少不合理費用的發(fā)生，并建立相應(yīng)的醫(yī)保費用質(zhì)量評價體系、管理制度等。

3總額預(yù)付制下醫(yī)院醫(yī)保費用控制方式

（1）分科定額管控。大多數(shù)醫(yī)院為了合理地完成醫(yī)保費用各個指標要求而采用醫(yī)保費用分科定額控制，主要通過目標管理方式在年初將費用指標分解到醫(yī)院的各個科室當中，并對科室指標的完成情況進行定期考核，相應(yīng)地實施獎懲。通過分科定額管控可顯著地提高全院人員費用控制的積極主動性，參與到醫(yī)保費用控制過程中，對醫(yī)保費用進行精細化管理。但是該費用控制方法還缺少合理的費用分攤機制，各個科室分到的醫(yī)保項目及費用指標是否合理是需要解決的問題。醫(yī)院將總額費用指標分解到各個科室主要是根據(jù)各個科室往年實際發(fā)生的醫(yī)保金額結(jié)合控制指標測算獲得的目標值，這種方式并未考慮疾病的構(gòu)成，因此，容易造成診療中醫(yī)師挑選病人，誘導(dǎo)醫(yī)保病人自費住院等情況，治療質(zhì)量被拉低。

（2）單病種質(zhì)量與臨床路徑管理。單病種質(zhì)量管控指的是全面監(jiān)管單病種的診療過程、療效及費用等，對醫(yī)療費用做出控制。臨床路徑管理是剔除不合理診療方式，干預(yù)單病種診療過程的標準流程，通過兩種方式的相互制約和結(jié)合，實現(xiàn)了服務(wù)質(zhì)量與費用的聯(lián)系，在保證較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時也合理地減少了服務(wù)成本。一些醫(yī)院已經(jīng)開展單病種成本測算，并作為病種最高限價，讓醫(yī)療費用得到減少。這種管控方式的問題在于醫(yī)生行為因臨床路徑受到制約，易產(chǎn)生抵觸，加上病人的病情并不相同且復(fù)雜多變，標準路徑很難滿足診療需求，這都是需要進一步研究和完善的地方。

（3）進行考核評價體系的完善。相關(guān)規(guī)制政策的實施，醫(yī)生勢必會發(fā)生規(guī)避風險的行為變化，如不及時加以管控，可能導(dǎo)致道德危機的發(fā)生，因此，醫(yī)院合理地進行績效管理具有十分重要的意義。在總額預(yù)付制下，醫(yī)院需要建立可滿足醫(yī)院發(fā)展又能達到控費目標的績效考核體系。現(xiàn)階段，部分醫(yī)院已經(jīng)取消了醫(yī)師績效考核與經(jīng)濟效益的掛鉤，更加重視醫(yī)師的服務(wù)質(zhì)量與工作效率，但各個醫(yī)院的績效管理并不一致，且研究與評價比較少，缺少具有顯著效力的績效考評體系。

（4）建設(shè)并完善信息平臺。對費用過程實施監(jiān)控，制定和完善醫(yī)療設(shè)備使用率，根據(jù)診治能力、醫(yī)院實際情況和歷史數(shù)據(jù)確定定額例數(shù)。對設(shè)備的故障率、完好率進行測算，重點是搶救設(shè)備完好率。重視對醫(yī)療設(shè)備成本支出費用的計算，內(nèi)容包括材料費、運行設(shè)備費用、輔助設(shè)備費用、折舊費、人員費、維修費等。

4科學(xué)制定與實施醫(yī)保費用關(guān)鍵績效指標

第一，科學(xué)地制定醫(yī)保費用考核指標。醫(yī)保費用關(guān)鍵指標要做到量化、具體、有關(guān)、可行和有時限，并用財務(wù)德爾菲法專家咨詢確定考核指標體系。確定的績效考核指標應(yīng)確保費用合理控制的同時有良好的醫(yī)療質(zhì)量。第一，對關(guān)鍵績效指標合理賦值。醫(yī)院大多是根據(jù)往年科室醫(yī)保實際發(fā)生費用均值確定控制范圍，并未考慮科室病種收治難度、手術(shù)大小等問題，因此考慮根據(jù)不同科室情況制定關(guān)鍵考核指標。通過兩輪專家咨詢，經(jīng)統(tǒng)計處理分析，獲得一級指標3個，二級指標10個，三級指標27個，用于各個科室的考核。第二，對考核結(jié)果落實獎懲。制定并實施獎懲措施是實現(xiàn)醫(yī)保費用合理控制的關(guān)鍵所在，也是調(diào)動全院人員費用控制積極性的有效措施，在實施過程中要把握好獎懲度。第三，要重視管控的效果，針對不合理的考核項目、指標等及時進行修改，并對費用控制不佳的科室、個人等重點管控。

5結(jié)論

醫(yī)院在總額預(yù)付制下成為承擔費用風險的主體，在該新政策之下，醫(yī)院的發(fā)展是管理者所面臨的一個難題。通過對醫(yī)院醫(yī)保費用的合理管控，制定和實施關(guān)鍵績效指標體系，可讓醫(yī)院費用的不合理增長得到有效控制，并提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率，減少醫(yī)院面臨的政策壓力。