張臥 周榮璟 潘鋼 丁金旺 彭友 羅定存

TERT 在甲狀腺濾泡性腫瘤中的表達(dá)及意義

張臥 周榮璟 潘鋼 丁金旺 彭友 羅定存

目的 探討端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(telomerase reverse transcriptase，TERT)在甲狀腺濾泡性腫瘤中的表達(dá)及意義。 方法收集甲狀腺濾泡性腫瘤病理組織標(biāo)本 54 例，濾泡性腺瘤（FA）25 例，惡性潛能未定的濾泡性腫瘤（FT-UMP）7 例，濾泡癌（FTC）22 例，觀察 TERT 在 FA、FTC 及 FT-UMP 中的表達(dá)情況。 結(jié)果 TERT 在 FA、FTC 及 FT-UMP 中的陽性表達(dá)率分別為 44.0%（11/25），100.0%（22/22），100.0%（7/7）。TERT 鑒別良惡性甲狀腺濾泡性腫瘤時的靈敏度 100.0%，特異度 56.0%，準(zhǔn)確率 79.6%，陽性預(yù)測值72.5%，陰性預(yù)測值 100.0%。 結(jié)論 TERT 在 FTC、FT-UMP 中的表達(dá)顯著高于 FA，有助于鑒別甲狀腺濾泡性腫瘤的良惡性，為 FTC的術(shù)前診斷提供新的思路。

甲狀腺濾泡性腫瘤 端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶 免疫組化

【 Abstract 】 Objective To investigate the expression of human telomerase reverse transcriptase(TERT)in thyroid follicular tumors and its significance. Methods The expression of TERT was detected in 25 cases of thyroid follicular adenoma(FA),7 cases of follicular tumor of undetermined malignant potential(FT-UMP)and 22 cases of follicular thyroid carcinoma(FTC).Results The positive expression of TERT in FA,FTC and FT-UMP groups was 44.0%(11/25),100.0%(22/22)and100.0%(7/7),respectively. The sensitivity,specificity,diagnostic accuracy,positive predictive value and negative predictive value of TERT in the diagnosis of malignant thyroid follicular tumors was 100.0%,56.0%,79.6%,72.5%and 100.0%,respectively. Conclusion The expression of TERT in FTC and FT-UMP is significantly higher than that in FA,indicating that it may differentiate malignant thyroid follicular tumors from benign thyroid tumor.

【 Key words 】 Thyroid follicular tumorTERT Immunohistochemical

甲狀腺癌是目前最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床上評估甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段有高頻彩色超聲及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（FNA）。超聲與 FNA 結(jié)合在非濾泡性甲狀腺腫瘤的診斷中有著較高的靈敏度和特異度，但對于甲狀腺濾泡性腫瘤的診斷仍存在很大的挑戰(zhàn)。無論是超聲二維圖像還是穿刺細(xì)胞學(xué)特點，濾泡性腺瘤（FA）與濾泡癌（FTC）都十分相似，只有通過術(shù)后病理切片中是否有包膜累及和血管侵犯才能最后確診，更有一部分甲狀腺濾泡性腫瘤，無血管侵犯，包膜部分累及，這類病變屬于交界性病變。2000 年 Williams[1]提出將這類病變定義為惡性潛能未定的濾泡性腫瘤（FTUMP），更增加了甲狀腺濾泡性腫瘤術(shù)前診斷的難度。端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）在很多腫瘤中存在高表達(dá)，本研究旨在觀察 TERT 在 FA、FTC 及 FT-UMP 中的表達(dá)情況，分析其在 3種甲狀腺濾泡性腫瘤中的鑒別意義，為FTC 的術(shù)前診斷提供新的方法和思路。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本 收集 2012 年 1 月至 2015 年 12 月杭州市第一人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)切除的甲狀腺濾泡性腫瘤病理組織標(biāo)本 54 例，其中男 8 例，女 46 例，年齡 15～74 歲，中位年齡 50 歲；腫瘤直徑 0.6～11cm，中位直徑 2.1cm。根據(jù)患者術(shù)后病理結(jié)果分為：FA 組 25 例，男 5 例，女 20例，年齡（49.0±11.9）歲；腫瘤直徑（2.38±0.85）cm；FTUMP 組 7 例，男 1 例，女 6 例，年齡（43.3±14.5）歲；腫瘤直徑（2.03±0.66）cm；FTC 22 例，男 2 例，女 20 例，年齡（47.5±15.9）歲；腫瘤直徑（2.72±2.41）cm，包括微小浸潤型（MIFTC）15 例；廣泛浸潤型（WIFTC）7 例，伴肺轉(zhuǎn)移 2例。診斷參照 WHO（2004）新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[2]，F(xiàn)T-UMP 分類參照 Williams[1]的方法。

1.2 方法

1.2.1 手 術(shù) 方 案 FA 組 均為甲 狀 腺 腺葉切 除 ，F(xiàn)TUMP、FTC 組行不同程度的甲狀腺切除+頸淋巴結(jié)清掃，所有手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)2位以上病理科高年資主治醫(yī)生確診。1.2.2 TERT 檢測方法 所有標(biāo)本經(jīng) 10%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋切片，切片厚 3～4μm。免疫組化試劑一抗 TERT 均為即用型鼠抗人單克隆抗體，二抗為MaxVision2 二抗試劑盒，一抗和二抗均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司，操作按說明書進(jìn)行。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) TERT 表達(dá)于細(xì)胞漿，呈棕黃色顆粒。陽性細(xì)胞＜10%為-；陽性細(xì)胞 11%～25%為+；陽性細(xì)胞 26%～50%為++；陽性細(xì)胞 51%～75%為+++；陽性細(xì)胞＞75%為++++。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用 χ2檢驗。TERT 在 FA、FTC 及 FT-UMP 中的表達(dá)情況采用靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值 5 個指標(biāo)表示，計算公式：靈敏度=真陽性（/真陽性+假陰性），特異度=真陰性（/真陰性+假陽性），準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）（/所有陽性+所有陰性），陽性預(yù)測值=真陽性（/真陽性+假陽性），陰性預(yù)測值=真陰性（/真陰性+假陰性）。

2 結(jié)果

2.1 TERT 在 FA、FT-UMP 及 FTC 組中的表達(dá)情況 見表1。

表1 TERT 在 FA、FT-UMP 及 FTC 組中的表達(dá)情況（例）

由表 1 可見，TERT 在 FTC 組中以陽性表達(dá)為主，在FT-UMP 組中以弱陽性表達(dá)為主，在 FA 組中以陰性表達(dá)為主。TERT 在 FTC、FT-UMP 組中的表達(dá)高于 FA 組（χ2=21.924、21.924，均 P＜0.05）。TERT 在 FTC 組中的彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)（++++）見圖 1。

圖1 TERT 在 FTC 中的彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)圖（Envision 二步法；a：×100，b：×200）

2.2 TERT 鑒別良惡性甲狀腺濾泡性腫瘤的價值 因本研究 TERT 在 FT-UMP 組中的表達(dá)與 FTC 組類似，因而將 FT-UMP 暫歸于生物學(xué)行為待定的低度惡性腫瘤。TERT 鑒別良惡性甲狀腺濾泡性腫瘤的靈敏度100.0%，特異度 56.0%，準(zhǔn)確率 79.6%，陽性預(yù)測值72.5%，陰性預(yù)測值 100.0%。

2.3 TERT 在 MIFTC 和 WIFTC 中的表達(dá)情況 見表 2。

表2 TERT 在 MIFTC 和 WIFTC 中的表達(dá)情況（例）

由表 2 可見，TERT 在 MIFTC 中的陽性率與 WIFTC中的陽性率表達(dá)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.00，P ＞0.05）。

3 討論

FTC 起源于甲狀腺濾泡上皮，居甲狀腺癌中的第 2位，好發(fā)于女性，占分化型甲狀腺癌的 10%～30%[3]。甲狀腺濾泡性腫瘤術(shù)前診斷存在很大挑戰(zhàn)，明確 FTC 診斷需要有術(shù)后包膜侵犯和（或）血管侵犯的病理依據(jù)，約20%～30%的濾泡性腫瘤被證實為惡性[4-5]，但在術(shù)前穿刺并不能提供準(zhǔn)確依據(jù)的情況下許多甲狀腺濾泡性腺瘤患者經(jīng)歷了不必要的手術(shù)。

染色體末端存在一種特殊結(jié)構(gòu)——端粒 （telomere）[6]，在細(xì)胞的每次有絲分裂結(jié)束之后，由于染色體末端復(fù)制不完全，端粒都會縮短很小一部分。當(dāng)端?？s短到一定程度后，細(xì)胞就不可避免的發(fā)生衰老死亡。因此，能無限分裂增殖的細(xì)胞都有不斷延伸其染色體端粒的能力，這一能力大多數(shù)情況下正是由端粒酶來實現(xiàn)。端粒酶能在端粒結(jié)合蛋白的輔助下，利用 TERT 亞基的反轉(zhuǎn)錄酶活性，以端粒酶 RNA 為模板，催化延伸端粒以維持其長度[7]。在人造血干細(xì)胞及生殖細(xì)胞等低分化細(xì)胞中可檢測出端粒酶活性，而在多數(shù)體細(xì)胞內(nèi)其表達(dá)受到抑制，在腫瘤及病毒感染等異常情況下可出現(xiàn)端粒酶表達(dá)調(diào)控的異常[8]。TERT 是端粒酶的限速亞單位，直接決定端粒酶的活性。TERT表達(dá)水平與端粒酶活性呈正相關(guān)。因此，端粒酶亞單位 TERT 活化導(dǎo)致端粒酶激活是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

在很多關(guān)于甲狀腺腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn) TERT 高表達(dá) 及 端 粒 長 度 變 短[9-11]。 Sugishita 等[12]研 究 檢 測 到 在FTC 和 FA 中 hTERT 蛋白的表達(dá)分別是 86%與 49%，與本文 TERT 陽性表達(dá) 100.0%與 44.0%基本一致，也進(jìn)一步證實 TERT 在 FTC 中的表達(dá)顯著高于其在 FA 中的表達(dá)。同樣本研究也發(fā)現(xiàn)在 FA 中也存在部分 TERT陽性表達(dá)，有理論認(rèn)為甲狀腺濾泡癌是由甲狀腺腺瘤轉(zhuǎn)變而來，因而部分腺瘤也將表現(xiàn)端粒長度變短。Sugishita[12]證實在 TERT 陽性表達(dá)的 FA 中，其端粒長度較TERT 陰性表達(dá)的 FA 更短。本研究顯示，鑒別甲狀腺濾泡性腫瘤的良惡性時，TERT 的靈敏度 100.0%，特異度56.0%，準(zhǔn)確率 79.6%，陰性預(yù)測值 100.0%。這與 Umbricht等[13]的觀點一致，TERT 在甲狀腺濾泡性腫瘤中的陰性預(yù)測價值更大（89%）。在今后的研究中，也許可以將 TERT 指標(biāo)用于甲狀腺濾泡性腫瘤的術(shù)前鑒別診斷，TERT 陰性患者就可以避免不必要的手術(shù)。當(dāng)然本研究收集的病例數(shù)偏少，有待于進(jìn)一步研究證實。

2000 年 Williams[1]指出 FT-UMP 的發(fā) 生率約占所有甲狀腺腫瘤的 1.1%[14]。Hofman 教授[15]通過回顧性分析 15 例 FT-UMP 組織樣本，僅有 1 例（1/15）傾向于惡性診斷。FT-UMP 在病理學(xué)界診斷更是存在很大爭議，有更多專家認(rèn)為 FT-UMP 傾向于良性生物學(xué)行為[15-16]，但 也 有 專 家 發(fā) 現(xiàn)這 些甲 狀 腺 交 界 性 腫 瘤 表 現(xiàn)出侵襲性行為[17]，針對 FT-UMP 的相關(guān)研究較為少見，本文對 7 例診斷為 FT-UMP 的甲狀腺腫瘤石蠟標(biāo)本進(jìn)行免疫組化分析，TERT 表達(dá)均為陽性，與 FTC 表達(dá)相似，依據(jù)“腺瘤-癌”理論，筆者認(rèn)為 FT-UMP 是介于 FA 與 FTC 之間生物學(xué)行為待定的低度惡性腫瘤。而 TERT 在 MIFTC 與 WIFTC 之間的表達(dá)陽性率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究TERT 與甲狀腺濾泡性腫瘤的侵襲性之間是否存在相關(guān)性。

綜上所述，TERT 在 FTC、FT-UMP 中的表達(dá)顯著高于 FA，有助于鑒別甲狀腺濾泡性腫瘤的良惡性，為 FTC的術(shù)前診斷提供新的思路。

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Expression of TERT in thyroid follicular tumor and its significance

ZHANG Wo,ZHOU Rongjing,PAN Gang,et al.
Department of Surgical Oncology,Hangzhou First People's Hospital,Affiliated Hangzhou Hospital of Nanjing Medical University， Hangzhou 310006, China

2017-02-12）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-258

杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2014A02）；杭州市重大科技創(chuàng)新專項項目（20131813A08）；浙江省公益技術(shù)應(yīng)用研究項目（2017C33180）

310006 南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院 / 杭州市第一人民醫(yī)院腫瘤外科（張臥、潘鋼、丁金旺、彭友、羅定存）；杭州市腫瘤醫(yī)院病理科（周榮璟）

羅定存，E-mail：ldc65@163.com