馬元 魯紅 盛蘭

超聲心動(dòng)圖檢查預(yù)測(cè)布洛芬治療新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉效果的價(jià)值

馬元 魯紅 盛蘭

目的 探討超聲心動(dòng)圖檢查預(yù)測(cè)布洛芬治療新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）效果的價(jià)值。 方法 選取經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合的新生兒 155 例，記錄動(dòng)脈導(dǎo)管的直徑、血流速度，布洛芬常規(guī)治療后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，分別比較動(dòng)脈導(dǎo)管直徑、血流速度與閉合率的關(guān)系。 結(jié)果 出生 24h 內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管的血流速度與 7d 后動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合率呈正相關(guān)（r=0.219，P＜0.01），而出生 24h 內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管的直徑與 7d 后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合率無(wú)關(guān)（r=-0.152，P ＞0.05）。動(dòng)脈導(dǎo)管血流速度≥2.0m/s 較＜2.0m/s閉合率顯著升高（χ2=7.622，P＜0.01），在早產(chǎn)兒組中差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.652，P＜0.01）。 結(jié)論 對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合的新生兒（早產(chǎn)兒），通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)定的動(dòng)脈導(dǎo)管血流速度預(yù)測(cè)布洛芬常規(guī)治療后動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合率有一定的應(yīng)用價(jià)值，血流速度為2.0m/s 是較好的分界點(diǎn)，≥2.0m/s 時(shí)可以選擇布洛芬常規(guī)方案治療；＜2.0m/s 時(shí)應(yīng)考慮增加布洛芬劑量或延長(zhǎng)用藥時(shí)間。

超聲心動(dòng)圖 新生兒 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 布洛芬 血流速度

【 Abstract 】 Objective To predict the efficacy of ibuprofen for patent ductus arteriosus (PDA)in neonatals by echocardiography. Methods One hundred and fifty five newborns with PDA received regular treatment of ibuprofen.The diameter and blood flow velocity of ductus arteriosus were examined by echocardiography before and after treatment. Results The blood flow velocity within 24h after birth was positively correlated with closure rate of ductus arteriosus 7 days later(r=0.219, P ＜0.01),and when the blood flow velocity was ＞2.0m/s the closure rate elevated significantly(χ2=7.622,P ＜0.01);but the diameter of ductus arteriosus was not significantly correlated with the closure rate(r=-0.152,P ＞0.05). Conclusion The blood flow velocity of ductus arteriosus detected by echocardiography can predict the closure of patent ductus arteriosus in newborns under the treatment of ibuprofen,particularly when the velocity is above 2.0m/s.

【 Key words 】 Echocardiography Newborn Patent ductus arteriosus Ibuprofen Blood flow velocity

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）是常見(jiàn)的先天性心臟病，常單獨(dú)存在，亦可合并其他心血管畸形。由于 PDA 可引起充血性心力衰竭、慢性肺部疾病、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、遠(yuǎn)期藥物治療效果差，因此，早期藥物治療非常重要。超聲心動(dòng)圖可用于診斷、評(píng)價(jià)動(dòng)脈動(dòng)脈未閉合，用超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)指導(dǎo)早期藥物治療，是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的方法。本文旨在分析早期接受布洛芬治療的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合患兒的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)和治療效果，尋找與閉合率相關(guān)的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取 2014 年 1 月至 2016 年 12 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（145 例）和浙江省人民醫(yī)院（10 例）出生、經(jīng)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合的新生兒共 155 例，其中男 74 例，女 80 例，性別未辨1 例；胎齡 26～41（31.15±2.91）周，其中早產(chǎn)兒（胎齡＜37周）148 例（早產(chǎn)兒組），足月兒（37 周≤胎齡＜42 周）7例（足月兒組）；出生體重 740～3970（1 629.32±533.06）g。

1.2 方法 出生后 24h 內(nèi)常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查（中國(guó)邁瑞 Mindray-M7 超聲儀，探頭型號(hào)：C11-3S，探頭頻率：2～4MHz）提示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合，經(jīng)彩色、頻譜多普勒超聲測(cè)量動(dòng)脈導(dǎo)管直徑、測(cè)定動(dòng)脈導(dǎo)管血流速度。立即口服布洛芬（商品名：美林，上海強(qiáng)生制藥有限公司生產(chǎn)，15ml：0.6g）治療，療程為 3d，第 1 天 10mg/kg，第 2 天5mg/kg，第 3 天 5mg／kg，均為 1 次/d。7d 后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，觀察動(dòng)脈導(dǎo)管閉合情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用秩相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合的典型超聲影像圖 見(jiàn)圖 1、2。

圖1 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合的彩色多普勒超聲影像

圖2 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合的脈沖多普勒超聲影像

由圖 1、2 可見(jiàn)，降主動(dòng)脈與肺主動(dòng)脈之間可見(jiàn)一相通管道，大動(dòng)脈短軸切面彩色多普勒血流顯示自降主動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管向左肺動(dòng)脈分流的紅黃相間的彩色血流信號(hào)圖；脈沖多普勒呈雙期連續(xù)性血流頻譜。

2.2 新生兒出生后 24h 內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管直徑、血流速度及7d 后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合情況 見(jiàn)表 1。

表1 新生兒出生后 24h 內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管直徑、血流速度及7d后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合情況

由表 1 可見(jiàn)，經(jīng)口服布洛芬治療，接近 3/4 的患兒動(dòng)脈導(dǎo)管已閉合；相對(duì)于足月兒，早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管直徑更大、血流速度更快、7d 后閉合率更高。

2.3 出生后 24h 內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管直徑、血流速度與 7d 后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合率的相關(guān)性分析 出生 24h 內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管直徑與 7d 后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合率無(wú)相關(guān)性（r=-0.152，P ＞0.05）；出生 24h 內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管的血流速度與 7d 后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合率呈正相關(guān)（r=0.219，P＜0.01）。

2.4 新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管不同血流速度下閉合率的比較 由于出生 24h 內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管的血流速度與 7d 后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合率呈正相關(guān)，為進(jìn)一步了解不同血流速度區(qū)間閉合率的差異，將出生后 24h 內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管血流速度分別以 1.0、1.5、2.0、2.5、3.0m/s 為分界點(diǎn)分組并比較閉合率，結(jié)果顯示：血流速度=2.0m/s 是相對(duì)理想的分界點(diǎn)，不同血流速度下動(dòng)脈導(dǎo)管閉合率見(jiàn)表2。

表2 新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管不同血流速度下閉合率的比較（%）

由表 2 可見(jiàn)， 血 流速度＜2.0m/s 時(shí) ，總 閉 合 率67.9%；血流速度≥2.0m/s 時(shí)，總閉合率 89.1%，兩組閉合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.622，P＜0.01）；早產(chǎn)兒組在不同血流速度下閉合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.652，P＜0.01）；足月兒組在不同血流速度下閉合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈之間正常連接的生理性分流通路，一端起于肺動(dòng)脈主干分叉處或左肺動(dòng)脈近端，另一端緊鄰左鎖骨下動(dòng)脈下方。一般在出生后 3d 內(nèi)，導(dǎo)管縮短、管壁增厚、內(nèi)膜層突入管腔，形成功能性關(guān)閉；3 周內(nèi)，演變成動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶，形成解剖學(xué)關(guān)閉；如出生后 1 年動(dòng)脈導(dǎo)管仍未閉合，稱(chēng)為 PDA（1 年內(nèi)一般稱(chēng)為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合）。

PDA 是多種機(jī)制相互作用的結(jié)果，其中動(dòng)脈導(dǎo)管局部和血液循環(huán)中較高的前列腺素E水平是重要的原因之一[1]。因此，降低前列腺素水平是內(nèi)科治療新生兒PDA 的主要方法。布洛芬是一種非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，能夠抑制前列腺素合成，降低循環(huán)中前列腺素水平，促使動(dòng)脈導(dǎo)管閉合，已經(jīng)被美國(guó) FDA 批準(zhǔn)用于治療新生兒 PDA[2-3]。布洛芬治療新生兒 PDA 的常規(guī)方案是：療程為 3d，第 1 天 10mg/kg，第 2 天 5mg/kg，第 3 天5mg/kg，均 為 1 次/d[4]。 目 前 認(rèn) 為 ，布 洛 芬 治 療 新 生 兒PDA 的最佳時(shí)間窗是出生后 1 周內(nèi)，并且有研究表明，首次接受常規(guī)劑量布洛芬治療后，若超聲心動(dòng)圖提示導(dǎo)管內(nèi)腔仍有血流信號(hào)，那么即使延長(zhǎng)療程（或同時(shí)增加劑量），也很難使動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)腔完全閉合，即不能形成解剖學(xué)關(guān)閉[5-6]。因此，首次應(yīng)用布洛芬治療時(shí)的方案選擇非常重要。目前，超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管閉合情況的首選方法[7]。因此，在存在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合的新生兒中，通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查，預(yù)測(cè)布洛芬常規(guī)治療方案的效果，指導(dǎo)治療方案的變更（如延長(zhǎng)治療時(shí)間、增加每日劑量等），對(duì)于增加內(nèi)科治療的成功率、減少外科結(jié)扎手術(shù)的機(jī)會(huì)，具有實(shí)際的意義。

本研究入選的 155 例新生兒均在出生后 24h 內(nèi)經(jīng)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合，布洛芬常規(guī)治療 3d，7d 后復(fù)查超聲心動(dòng)圖。一般認(rèn)為，動(dòng)脈導(dǎo)管越大，自發(fā)性閉合的可能性越小[8-9]，且藥物治療的效果越不理想[10]。但本研究顯示，出生后 24h 內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管的直徑與 7d 后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合率無(wú)相關(guān)性，而出生后 24h 內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管的血流速度與 7d后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合率呈正相關(guān)，即動(dòng)脈導(dǎo)管的血流速度越快，動(dòng)脈導(dǎo)管越容易閉合。進(jìn)一步分析顯示，當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管的血流速度≥2.0m/s 時(shí)閉合率與＜2.0m/s 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血流速度 2.0m/s 這一分界點(diǎn)同樣適用于早產(chǎn)兒；在足月兒中，雖然血流速度≥2.0m/s 與＜2.0m/s 時(shí)閉合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義，但本文樣本少（僅 7 例），可能不能反映真實(shí)情況，在后續(xù)研究中筆者會(huì)繼續(xù)收集樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

超聲心動(dòng)圖一般在左心室長(zhǎng)軸切面、胸骨旁大血管短軸切面及胸骨上窩切面探查動(dòng)脈導(dǎo)管。動(dòng)脈導(dǎo)管的血流、血流速度通常由彩色、頻譜多普勒超聲觀察、測(cè)定，這種方法對(duì)發(fā)現(xiàn) PDA 非常敏感，并且能夠準(zhǔn)確測(cè)定血流速度。動(dòng)脈導(dǎo)管直徑、形態(tài)通常由二維超聲結(jié)合彩色多普勒超聲測(cè)量、觀察，但在新生兒中，無(wú)論是通過(guò)二維圖像還是通過(guò)彩色多普勒血流束測(cè)量動(dòng)脈導(dǎo)管直徑、觀察動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)，效果均不理想。因此，通過(guò)測(cè)定動(dòng)脈導(dǎo)管的血流速度，預(yù)測(cè)用藥后的閉合率，理論上更加穩(wěn)定、可靠。動(dòng)脈導(dǎo)管血流速度與多種因素有關(guān)，內(nèi)膜層突入管腔、管腔內(nèi)徑減小等都是造成血流速度加快的因素，而這些因素同時(shí)也更有利于動(dòng)脈導(dǎo)管閉合。因此，動(dòng)脈導(dǎo)管的血流速度加快或許間接提示存在更顯著的有利于動(dòng)脈導(dǎo)管閉合的因素，也解釋了為什么血流速度較快的動(dòng)脈導(dǎo)管更容易閉合。根據(jù)本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為2.0m/s 的血流速度是較好的分界點(diǎn)。血流速度≥2.0m/s，可以選擇布洛芬常規(guī)方案治療；血流速度＜2.0m/s，應(yīng)該考慮改變方案，如增加藥物劑量、延長(zhǎng)用藥時(shí)間至 1周等，甚至直接置入封堵器[11]。

動(dòng)脈導(dǎo)管早期閉合非常關(guān)鍵，布洛芬等藥物的治療是促進(jìn)早期閉合的重要手段，而超聲心動(dòng)圖檢查是判斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合、評(píng)價(jià)動(dòng)脈導(dǎo)管情況的首選檢查，因此，通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查指導(dǎo)藥物治療方案，具有重要的臨床意義。

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Therapeutic effect of ibuprofen for patent ductus arteriosus in neonatals predicted by echocardiography

MA Yuan,LU Hong,SHENG Lan.
Department of Cardiology，Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014，China

2017-01-09）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-69

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科（馬元）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科（魯紅、盛蘭）

盛蘭，E-mail：fiona19851004@hotmail.com