【摘要】自2016年4月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》要求在醫(yī)改試點(diǎn)省份推廣兩票制到2017年1月兩票制國(guó)家方案《在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》的推出，關(guān)于兩票制的討論甚囂塵上，尤其是兩票制和營(yíng)改增雙管齊下，藥品供應(yīng)鏈的各個(gè)節(jié)點(diǎn)為應(yīng)對(duì)兩票制做出了很多的嘗試，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但一些亟待解決的問(wèn)題也隨之浮出水面。本文旨在辯證分析兩票制的影響，客觀看待兩票制的政策導(dǎo)向和現(xiàn)實(shí)阻礙。為往后兩票制在全國(guó)范圍的落實(shí)提供參考。

【關(guān)鍵詞】?jī)善敝?；營(yíng)改增；辯證；醫(yī)改

一、兩票制的推出背景

國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議在2016年深化醫(yī)改重點(diǎn)中提出將全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開(kāi)一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化。這一以爭(zhēng)議極大的“兩票制”來(lái)推動(dòng)藥價(jià)透明化的政策表態(tài)，引發(fā)業(yè)界高度關(guān)注。所謂“兩票制”，是指藥品從出廠到醫(yī)院只許開(kāi)兩次發(fā)票，一是從生產(chǎn)企業(yè)到流通商業(yè)，二是從流通商業(yè)開(kāi)到醫(yī)院。旨在進(jìn)一步深化藥品生產(chǎn)流通及公立醫(yī)院藥品采購(gòu)改革，通過(guò)減少流通環(huán)節(jié)來(lái)壓縮中間費(fèi)用，以實(shí)現(xiàn)降低藥價(jià)，進(jìn)而降低藥品費(fèi)用的醫(yī)改目標(biāo)。同時(shí)“兩票制”可以從源頭上治理長(zhǎng)期困擾行業(yè)的藥價(jià)虛高、商業(yè)賄賂屢禁不止等問(wèn)題，并促進(jìn)醫(yī)藥流通兼并整合。

然而，“兩票制”在推廣中卻遇到了諸多困難，無(wú)論對(duì)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)還是消費(fèi)者都會(huì)造成困擾。因此有必要對(duì)兩票制實(shí)行進(jìn)行辯證分析，借鑒其成功之處，但也正視集中出現(xiàn)的問(wèn)題。

二、兩票制對(duì)供應(yīng)鏈的變革

（一）兩票制對(duì)供應(yīng)鏈的重塑

“兩票制”改變了我國(guó)傳統(tǒng)藥品供應(yīng)鏈的結(jié)構(gòu)和運(yùn)作流程，直擊藥品流通的核心環(huán)節(jié)。部分企業(yè)已實(shí)現(xiàn)了“一票制”，即藥品由少數(shù)的大型生產(chǎn)企業(yè)走向少數(shù)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，渠道少而直接，直接供給并結(jié)算貨款。而絕大多數(shù)流通過(guò)程包括兩票、三票或者多票，尤其是某些不具備藥品經(jīng)營(yíng)資格和經(jīng)營(yíng)能力的中間商，以走票的形式賺取差價(jià)。與“兩票制”直接相關(guān)的三個(gè)主體分別是藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體來(lái)看，是生產(chǎn)企業(yè)采取代理分銷(xiāo)模式銷(xiāo)售藥品的這條支鏈，其中首先受到?jīng)_擊的是藥品代理商以及藥品批發(fā)商2。

（二）兩票制的積極作用

實(shí)行“兩票制”一是有利于規(guī)范藥品流通秩序，降低藥品虛高價(jià)格；二是有利于加強(qiáng)藥品監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格的追溯機(jī)制；三是有利于凈化流通環(huán)節(jié)，打擊非法掛靠等違法行為；四是有利于流通企業(yè)做大做強(qiáng)，提高集中度。減少了銷(xiāo)售的層次，遏制了層層過(guò)票加碼的機(jī)會(huì)，使大型藥品批發(fā)企業(yè)得到了迅速發(fā)展，公立醫(yī)院的藥品采購(gòu)行為公開(kāi)透明。

（三）兩票制亟待解決的問(wèn)題

在當(dāng)前實(shí)踐中，“兩票制”的實(shí)施一波三折，試點(diǎn)省份也不斷出現(xiàn)反對(duì)的聲音。本文從藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和消費(fèi)者三個(gè)利益相關(guān)者的角度進(jìn)行剖析。

1.藥品生產(chǎn)企業(yè)

一是成本。以往生產(chǎn)企業(yè)依托代理商代為銷(xiāo)售自己的藥品，這些代理商以往會(huì)通過(guò)和走票公司的合作來(lái)降低稅負(fù)成本。一旦代理商消失，生產(chǎn)企業(yè)將和下游分散的批發(fā)商直接合作，需要更多人員從事?tīng)I(yíng)銷(xiāo)、發(fā)貨、處理賬務(wù)等工作，勢(shì)必會(huì)增加企業(yè)的人力成本。二是財(cái)務(wù)。實(shí)施“兩票制”的生產(chǎn)企業(yè)需要和更多的批發(fā)企業(yè)進(jìn)行賬務(wù)往來(lái)，而且被逼高開(kāi)高走高返，對(duì)企業(yè)的財(cái)務(wù)處理能力要求極高。目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回款能力有限，回款時(shí)間視品種而定，如果未能及時(shí)支付賬款，資金壓力將轉(zhuǎn)嫁給批發(fā)企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)2。三是核心競(jìng)爭(zhēng)力。企業(yè)效率將下降，成本將上升。生產(chǎn)企業(yè)內(nèi)部對(duì)合規(guī)的要求超過(guò)以往，財(cái)務(wù)、營(yíng)銷(xiāo)、合規(guī)部門(mén)將三足鼎立。商務(wù)、合規(guī)等管理成本增加，與過(guò)去相比較，行業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)效率將下降。

2.藥品流通企業(yè)

一是轉(zhuǎn)型。在“兩票制”下，不具備配送能力的代理商和分銷(xiāo)商將被淘汰，面臨著轉(zhuǎn)型問(wèn)題。廣大的中小型批發(fā)企業(yè)，尤其是那些做各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥公司，“兩票制”聯(lián)合“營(yíng)改增”將徹底斬?cái)嘁酝蛊?、過(guò)票、虛開(kāi)票的經(jīng)營(yíng)行為，使這些公司逐步失去賴(lài)以生存的土壤，最終只能被政策、被市場(chǎng)無(wú)情地淘汰出局，這是必然的結(jié)果。二是財(cái)務(wù)。在“兩票制”下，流通企業(yè)“腹背”均要承受財(cái)務(wù)壓力。一方面，生產(chǎn)企業(yè)由“低開(kāi)高走”轉(zhuǎn)向了“高開(kāi)低走”模式，流通企業(yè)需要支付的貨款額度大大增加；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回款時(shí)間較長(zhǎng)，流通企業(yè)不得不墊付大量資金。

3.消費(fèi)者

一是變相增加醫(yī)療成本。“兩票制”的實(shí)施淘汰了以調(diào)撥為主營(yíng)業(yè)務(wù)的流通企業(yè)，存活下來(lái)的流通企業(yè)的業(yè)務(wù)量必定增加，這些企業(yè)很可能在利益的驅(qū)動(dòng)下放棄附加值較低的藥品，造成部分廉價(jià)藥品和低價(jià)藥品的短缺。這其實(shí)是變相漲價(jià)，增加了消費(fèi)者負(fù)擔(dān)。如果缺藥、斷藥現(xiàn)象發(fā)生在以前，各醫(yī)藥公司之間是可以互相調(diào)撥的，但在兩票制下，這種調(diào)撥行為是被明令禁止的。二是偏遠(yuǎn)地區(qū)藥品用藥困難。大型流通企業(yè)一般會(huì)以藥品需求量較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為目標(biāo)市場(chǎng)；而那些比較偏遠(yuǎn)、用藥量較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考慮到營(yíng)銷(xiāo)、配送能力及成本，很可能被流通企業(yè)舍棄。

三、兩票制的必然趨勢(shì)下供應(yīng)鏈的應(yīng)對(duì)

生產(chǎn)企業(yè)可以考慮借助資本入股、控股藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，積極的招兵買(mǎi)馬，建立一支高水平的營(yíng)銷(xiāo)和財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)。

面對(duì)“兩票制”，經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)大的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，通過(guò)重組并購(gòu)，快速拓展自己的版圖，以大集團(tuán)的優(yōu)勢(shì)拿到生產(chǎn)廠家的品種，通過(guò)分子公司直接銷(xiāo)售到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。體量偏小的公司也可以抱團(tuán)取暖，結(jié)成區(qū)域性中小型公司的戰(zhàn)略聯(lián)盟，再通過(guò)第三方現(xiàn)代物流的方式，或銷(xiāo)售合伙人公司，同樣符合“兩票制”的要求。

鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行兩票制時(shí)可更近一步，比如浙江模式，鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格。

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作者簡(jiǎn)介：

許奇浩（1983.11-），男，浙江寧波人，浙江醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校，研究方向：藥事管理。